Самая популярная тема в амбулаторном акушерстве. Раздутая мифами. В этой статье буду их разбивать и наводить порядок в головах беременных и планирующих.
Статистика: кровотечения в 1 триместре случаются в 20-40% случаев, из них большинство беременностей заканчиваются рождением здоровых детей.
Причины кровянистых выделений в 1 триместре:
🟤Имплантационное кровотечение
🟤Децидуальное кровотечение
🟤Внематочная беременность
🟤Низкая имплантация плодного яйца
🟤 Субхориальная гематома
🟤 Угрожающий выкидыш
🟤 Выкидыш в ходу
🟤 Многоплодная беременность
🟤 Пузырный занос
🟤Патология шейки матки, матки, влагалища, например: вагиниты, инфекции, травмы, опухоли и полипы, миомы, эктропион шейки матки
🟤забор мазка на онкоцитологию, гинекологический осмотр и половой акт
1. Имплантационное кровотечение.
Когда вы ещё не знаете, что беременны, но в дни предполагаемой менструации наблюдаете кровотечение, ошибочно считая, что это месячные. Как правило, они более скудные. Это и есть кровотечение имплантации - разрыв сосудов при прикреплении оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию, происходит на 10-14 день после оплодотворения. День оплодотворения не равно день полового акта. Сперматозоиды живут в организме женщины до 5 дней, а яйцеклетка после овуляции - 24 часа. Это значит, что оплодотворение может произойти в другой день после ПА.
Имплантационное кровотечение:
✅не опасно для матери и эмбриона, является физиологически нормальным явлением во время беременности
✅выглядит как коричневое кровомазанье или розовая вода
✅хватает пары прокладок в сутки
✅ длится несколько дней
✅Отличительная особенность этого вида кровотечения - оно бывает только на ранних сроках беременности.
2. Децидуальное кровотечение.
Децидуальная оболочка - это трансформированный функциональный слой эндометрия (который отторгается и выходит с менструальной кровью), только с новыми функциями: питание эмбриона, защита организма матери от агрессивной имплантации плодного яйца, защита эмбриона от иммунной системы матери. Децидуальное кровотечение возникает в дни предполагаемых менструаций на протяжении нескольких месяцев беременности. Слизистая оболочка матки (эндометрий) частично отторгается под действием высокого уровня гормонов беременности. Женщина может думать, что не беременна, потому что децидуальное кровотечение очень легко спутать с менструацией.
Децидуальное кровотечение:
✅более обильное, сопоставимо с менструацией
✅кровь алая, со сгустками (ткани эндометрия)
✅возникает в дни предполагаемых месячных.
✅имеет циклический характер в течение нескольких месяцев.
3.Внематочная беременность.
Эктопическая беременность - это состояние, при котором прикрепление эмбриона происходит не в полости матки, а в других органах репродуктивной системы:
-в маточной трубе (в 98% случаев) - трубная беременность.
-в шейке матки
-в яичнике
-в брюшной полости
-гетеротопная многоплодная беременность - сочетает в себе внутриматочную и внематочную локализацию эмбрионов.
-в рубце после кесарева сечения
-в замкнутом рудиментарном роге аномальной матки
Кроме кровотечения из влагалища (коричневая, алая кровь) внематочная беременность сопровождается:
✅ низким приростом ХГЧ каждые 48 часов (менее 53% от исходного уровня)
✅отсутствием плодного яйца в полости матки по УЗИ
✅болями внизу живота, при разрыве маточной трубы - внутрибрюшным кровотечением, тошнотой и рвотой, потерей сознания.
Внематочная беременность встречается в 2-5% случаев, поэтому при жалобе на кровотечение в 1 триместре гинеколог должен исключить внематочную локализацию, тк это состояние опасно для жизни.
4. Низкая имплантация плодного яйца - состояние, когда прикрепление зародыша произошло в нижнем сегменте матки. Это редкая ситуация, и причинами чаще всего являются: патология эндометрия (в т.ч. спайки, рубцевание), рубец после КС, процедура ЭКО.
Низкую имплантацию в 1 триместре необходимо отличать от выкидыша в ходу, шеечной беременности, беременности в рубце. Такая локализация имплантации несёт в себе риски низкого расположения плаценты, предлежания плаценты и патологии прекрепления (accreta, increta, percreta) во 2 и 3 триместре. Также сопровождается кровотечением.
5.Субхориальная (ретрохориальная) гематома - это разрыв децидуальных сосудов между отслоившимся хорионом (будущей плацентой) и стенкой матки, кровь скапливается между этими слоями и видна на УЗИ, может быть свежей или уже свернувшейся.
Если кровь на УЗИ не видна - это децидуальное кровотечение (см. выше). Чаще всего субхориальная гематома обнаруживается случайно на УЗИ и не сопровождается никакими симптомами. Если гематома расположена по центру плодных оболочек и не сообщается с шейкой матки, то кровянистых выделений нет, кровь не имеет выхода. В большинстве случаев гематома рассасывается самостоятельно, кровят гематомы в 20-25% случаев.
Если же есть кровянистые выделения, то они связаны либо с опорожнением гематомы (выход крови через шейку матки во влагалище), либо с новой краевой отслойкой хориона (у внутреннего зева) и прогрессией гематомы. Причем могут быть не только коричневые кровомазанья, но и алые активные выделения.
Размеры гематомы сопоставляют с размерами плодного яйца и измеряют в % от объема последнего или в см3/ или мл. Маленькие гематомы (до 20% от объема плодного яйца) проходят самостоятельно в течение 1-2 недель. Средние (20-50%) и большие (более 50%) гематомы рассасываются больше и могут быть видны по УЗИ вплоть до родов. Если площадь гематомы 25% и более от объема плодного яйца, то риски потери беременности равны 10%. При 25-50% площади отслойки - риски прерывания 23,3%. В большинстве случаев, несмотря на субхориальную гематому, беременность заканчивается успешными родами. Гематомы во 2 и 3 триместре более опасны, чем в 1м, тк фактически являются отслойкой плаценты.
6. Угрожающий выкидыш - это самая страшная причина кровянистых выделений, и у беременных все беспокойства завязаны вокруг этой мысли. "А вдруг там уже никого нет?". Давайте по существу. Каждая 5я беременность заканчивается выкидышем, и 80% из них случаются в 1 триместре и в большинстве не завершается выкидышем.
Угрожающий выкидыш - сопровождается кровотечением из влагалища, болями внизу живота, сокращением матки, при этом шейка матки сомкнута и плод живой,находится в полости матки, соответствует сроку, есть сердцебиение. Часто угрожающий выкидыш сопровождается ретрохориальной гематомой.
7. Выкидыш в ходу - все те же самые симптомы, что и при угрозе, но в 80% случаев уже нет сердцебиения. Гибель происходит чаще раньше, чем выкидыш. Эмбрион расположен в нижнем сегменте или в шейке матки или даже во влагалище, поэтому цервикальный канал расширен. Кровотечение возникает, тк зародыш и его оболочки отслаиваются и выходят из полости матки. Поэтому эта кровь со сгустками, элементами плодного яйца. При состоявшемся выкидыше важно повторить УЗИ через 7-14 дней, чтобы удостовериться, что все оболочки плодного яйца вышли. При их задержке в полости матки кровотечение продолжается (это называется неполный выкидыш).
8. Многоплодная беременность - состояние, когда в матке развивается 2 и более эмбрионов. Каждая 3я из беременных двойней имеет кровотечение в 1 триместре.
В принципе, многоплодная беременность имеет выше риски всего, что перечислено ранее: децидуальных кровотечений, субхориальных гематом, угроз выкидыша и, к сожалению самого выкидыша одного (синдром исчезающего близнеца) или обоих плодов.
9. Пузырный занос - редкое (встречаемость 0,01%) и опасное для жизни осложнение беременности, один из видов трофобластической болезни.
Что это вообще такое? Проще, это опухоли из ткани зародыша (трофобласта), могут быть доброкачественными (например, пузырный занос) и злокачественными (хориокарцинома и др). Это аномалии оплодотворения, развития тканей зародыша и его инвазии (прикрепления к матке).
В 80% случаев трофобластическая болезнь приходится на пузырный занос (неполный или полный). При неполном имеется эмбрион с тройным набором хромосом, большая часть из них отцовские. Это случается, когда 1 яйцеклетка аномально оплодотворяется 2 сперматозоидами или одним диплоидным (с двойным набором хромосом). При полном пузырном заносе эмбриона вообще нет.
Как заподозрить эти состояния?
✅На фоне задержки менструации слишком быстрый рост матки и увеличение живота.
✅ Необычайно высокий прирост ХГЧ, стартовый уровень может быть аж 100 000 мМЕ/мл.
✅Кровотечение из влагалища - тк идёт разрыв децидуальных сосудов, ткани трофобласта очень агрессивны и буквально буравят стенку матки. При полном пузырном заносе кровь имеет типичный цвет сливового сока, тк подвергается окислению и разжижению.
✅Картина на УЗИ - "снежная буря" - неоднородная непонятная масса в матке, нет эмбриона (при полном ПЗ), нет околоплодных вод, тека-лютеиновые кисты яичников из-за экстремально высокого уровня ХГЧ и пролактина.
10. Причинами кровянистых выделений могут быть состояния, не связанные с беременностью. Они проявляются кровотечениями, кровомазаньями и у небеременных женщин: вагиниты, инфекции, травмы, опухоли и полипы, миомы, эктропион шейки матки. Здесь подробно останавливаться не буду, тк это не акушерские причины, и по каждой теме можно написать по статье.
11. И, наконец, банальные причины кровотечений в 1 триместре, о которых все забывают:
✅гинекологический осмотр
✅забор мазка на онкоцитологию
✅половой акт.
Все эти события связаны с травматизацией нежных и хрупких слизистых шейки матки и влагалища, кровоток в которых во время беременности ещё больше усилен. Поэтому при нарушении их целостности возникают кровянистые выделения. Хорошо, когда пациентка знает об этих причинах кровотечения, а если нет? Поедет в стационар в панике сохранять беременность, которая и так сохранна.
В этой статье я постаралась осветить все возможные причины кровянистых выделений в 1 триместре беременности. План действий по каждому случаю будет разбираться в другой статье, и так много получилось)))
Какая из причин кровотечений Вас удивила? О каких знали? Какие причины вам называли гинекологи?
Ваш женский доктор Анна-Мария 💚
Источники информации:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of-vaginal-bleeding-in-pregnancy?search=deciduous%20polyp%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H15
https://www.aafp.org/afp/2019/0201/p166.html#:~:text=Approximately%20one%2Dfourth%20of%20pregnant,risk%20of%20early%20pregnancy%20loss.
https://www.mayoclinic.org/symptoms/bleeding-during-pregnancy/basics/when-to-see-doctor/sym-20050636?p=1
https://www.acog.org/womens-health/faqs/bleeding-during-pregnancy
https://www.medicinenet.com/pregnancy_bleeding_during_the_first_trimester/article.htm
https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)02218-8/pdf&ved=2ahUKEwjojaKr2_z2AhWiSPEDHV1CBa4QFnoECCsQBQ&usg=AOvVaw1DHx-bsD92no-50fKqiOxo
https://medcraveonline.com/OGIJ/low-lying-gestation-sac-in-early-pregnancy-an-algorithmic-approach-with-ultrasound-markers.html
https://www.obgproject.com/2018/08/01/predicting-pregnancy-loss-due-to-subchorionic-hematoma/
https://www.uptodate.com/contents/hydatidiform-mole-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?search=molar%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=2~48&usage_type=default&display_rank=2#H2161399152
