Как-то у нас повелось, что если повышен пролактин и в гипофизе нашли опухоль, то сразу эта опухоль – пролактинома. Т.е. аденома, которая этот пролактин и синтезирует.
Друзья, это не всегда так.
Опухоль гипофиза может приводить к повышению пролактина, если она:
1.Является пролактиномой (выделяет пролактин)
2.Нарушает взаимосвязь гипоталамуса с гипофизом, в результате чего снижается «поставка» дофамин из гипоталамуса и синтез пролактина растормаживается в нормальных (неопухолевых) клетках гипофиза.
⠀
Дорогие коллеги, очень важно помнить о втором пункте, иначе вы можете наворотить дел и сильно навредить пациенту. Постараюсь объяснить, почему.
1. Если опухоль = пролактинома, то мы спокойно лечим ее агонистами дофамина (чаще всего, каберголином), которые не только снижают продукцию пролактина, но и приводят к уменьшению размеров опухоли.
2. Если опухоль – НЕ пролактинома, то агонисты дофамина все равно снизят пролактин, и, возможно, даже сильнее. Но вот опухоль на фоне их применения не уменьшится и если захочет расти – будет расти!!!
⠀
Пишу это по следам клинического случая моей пациентки, которой в прошлом году лечили «пролактиному», а меж тем опухоль росла и доросла до того момента, когда сдавила зрительный перекрест и пациентка почти ослепла на один глаз. Не пугайтесь, у девушки все хорошо, мы ее вовремя схватили и отправили к нейрохирургу.
Давайте подумаем, какие сигналы могут навести нас на мысль о том, что образование гипофиза + ↑пролактин в крови – это НЕ пролактинома.
1. Большая опухоль + незначительное повышение пролактина. Помните, что микропролактиномы (<1 см), как правило, ведут к повышению пролактина >2000-5000 мЕд/л, макропролактиномы (>1 см) >10000 мЕд/л. Т.е. если Вы видите образование 2-3 см и пролактин 1000-2000 мЕд/л, подумайте, прежде чем ставить диагноз пролактинома.
Также в данном случае следует вспомнить про Hook-эффект (при чрезмерно высоких концентрациях пролактина определяется его ложно заниженный уровень). Чтобы его исключить, нужно развести сыворотку крови в 10-100 раз и посмотреть, не повышает ли это уровень измеренного пролактина.
2. Быстрое, эффективное снижение пролактина под действием агонистов дофамина + отсутствие положительной динамики со стороны размеров опухоли или рост опухоли.
У моей пациентки образование за 8-9 мес выросло с 1,5 до 2,5 см, при этом исходно пролактин был около 2500 мЕд/л, но на минимальных дозах каберголина снижался ниже нижней границы референса. Это и навело меня на мысль о том, что пациентку пора оперировать. Похоже, это была краниофарингиома (гистологии пока нет), они противные, растут...
