С 2001 года у нас появился замечательный инструмент, система и язык, который позволяет резко повысить эффективность реабилитационных и абилитационных мероприятий. Этим инструментом пользуются специалисты по медицинской, физической и социальной реабилитации во всем мире, это МКФ.
Отличие МКБ и МКФ
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Это статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ используют все медицинские организации и врачи для постановки диагноза, который будет однозначно понят любым специалистом с медицинским образованием.
Применение МКБ позволяет проводить клинические исследования и делать выводы об эффективности тех или иных методов лечения, позволяет осуществлять преемственность лечения пациента при смене врача или медицинской организации, позволяет быстро применять протоколы лечения, и клинические рекомендации, разработанный ведущими институтами здравоохранения различных стран.
Примеры диагнозов по МКБ-10:
F45.3 - Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, F41.0 - Паническое расстройство, I70 - Атеросклероз, I73.1 - Облитерирующий тромбоангиит, P14.0 - Паралич Эрба при родовой травме, M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых, M61.1 - Миозит оссифицирующий прогрессирующий, G80.0 - Спастический церебральный паралич, G44.2 - Головная боль напряженного типа и пр.
Однако для целей реабилитации МКБ подходит очень слабо. Сам диагноз не говорит о проблемах, возникающих перед пациентом, не учитывает массу факторов, которые серьезно влияют на ход реабилитации и ее результаты, не дает специалистам по реабилитации различных направлений быстро и полно понимать конкретную ситуацию и свое место в комплексной реабилитации.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF).
Под функционированием человека подразумевается не только полноценная работа всех функций организма и наличие всех анатомических частей тела, но также и деятельность человека, которая связана факторами окружающей среды и персональными факторами пациента.
МКФ – универсальный язык и система для различных специалистов, участвующих в комплексной современной реабилитации (абилитации).
Всеобъемлющая цель МКФ- обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит определения составляющих здоровья и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). Таким образом, домены, имеющиеся в МКФ, могут рассматриваться как домены здоровья и как домены, связанные со здоровьем. Эти домены описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней:
- функции и структуры организма (В - Body),
- активность (А - Activity) и участие (Р - Participation).
Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями.
МКФ позволяет практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.
МКФ разработана Всемирной организацией здравоохранения.
Домен МКФ - практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности.
Термины «Активность» и «Участие» заменяют ранее используемые термины - "нарушение", "ограничение жизнедеятельности" и "социальная недостаточность" и расширяют возможности классификации, позволяя описать позитивный аспект.
МКФ и МКБ дополняют друг друга
В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании.
МКФ ушла от классификации "последствий болезни" (версия 1980 г.) чтобы стать классификацией "составляющих здоровья". "Составляющие здоровья" определяют, из чего оно состоит, в то время как "последствия" концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат.
Для исследования детерминант или факторов риска, МКФ содержит перечень факторов внешней среды, описывавших обстановку, в которой живет индивид.
Цели МКФ:
- обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;
- сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;
- сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;
- обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья.
Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции).
Структуры организма- это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.
Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.
Активность - это выполнение задачи или действия индивидом (ходьба, использование руки, одевание, посещение туалета, и др)
Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию (выполнение трудовых обязанностей, общение с родственниками и друзьями, воспитание детей и др.)
Ограничение активности- это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.
Ограничение возможности участия- это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации.
Активность и участие определяются двумя показателями
- потенциальная способность (капаситет) выполнить или справиться с определенной задачей мили действием,
- реализация – представленность данной активности или участия в реальной жизни индивида (что делает индивид в условиях реально окружающей его среды).
Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время (строение дома, обустройство квартиры, родственники, ортезы, удобная коляска, и др.)
- Уровень индивида - в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу. Этот уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с другими людьми, т.е. в семье, со знакомыми, сверстниками, посторонними.
- Уровень общества - формальные и неформальные социальные структуры, службы, общие установки и системы в сообществе или сфере культуры, которые оказывают влияние на людей. Этот уровень включает организации и службы, относящиеся к труду, деятельности в сообществах, к правительственным учреждениям, транспортным и коммуникационным службам, негосударственным социальным структурам, а также законы, постановления, официальные и неофициальные правила, связи и идеологии.
Личностные факторы пациента (установка пациента болеть или поправиться, характер, темперамент, убеждения, опыт и др.). Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст, другие изменения здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальное окружение, образование, профессию, прошлый и текущий жизненный опыт (события в пошлом и в настоящем), тип личности и характера, склонности, другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. Личностные факторы в МКФ не классифицируются. Тем не менее, они включены в схему, чтобы отметить тот вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат различных вмешательств.
Дополнительные устройства, ТСР, созданные условия, организация окружающей среды, изменение личностных отношений индивида – все это может существенно повлиять на изменение жизнедеятельности человека, создавая условия для реализации активности и участия, в том числе и без изменения структур организма
Две противоречивые модели жизнедеятельности
Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности как персональную проблему, вызванную непосредственно болезнью, травмой или другим изменением здоровья, которая требует медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами. Контроль ограничений жизнедеятельности является целью лечения или приспособления и изменения поведения индивида. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения, а на уровне политики принципиальной реакцией является изменение и реформирование здравоохранения.
Социальная модель ограничений жизнедеятельности смотрит на этот вопрос как на социальную проблему и главным образом как на вопрос полной интеграции индивида в общество. Ограничения жизнедеятельности - это не атрибут индивида, а комплексное сочетание условий, многие из которых сформированы социальным окружением. Следовательно, управление ситуацией требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества за проведение изменений окружающей среды, необходимых для полноценного участия лиц с ограничениями жизнедеятельности во всех сферах общественной жизни. Поэтому результатом данной позиции или идеологии будут социальные изменения, которые на политическом уровне становятся вопросом прав человека.
МКФ базируется на интеграции этих двух противоположных моделей. Для объединения различных сторон функционирования используется биопсихосоциальный подход.
Шкала МКФ для оценки отдельных показателей
- ХХХ.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,...) – 0-4%
- ХХХ.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,...) – 5-24%
- ХХХ.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,...) – 25-49%
- ХХХ.З ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,...) – 50-95%
- ХХХ.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,...) – 96-100%
- ХХХ.8 не определено
- ХХХ.9 не применимо
Для одного человека на практике используется 3-18 кодов (показателей) из всех групп МКФ.
Примеры определителей в МКФ:
Функции: b168.3 тяжелое нарушение специфических умственных функций речи
Структура: s730.32 частичное отсутствие верхней конечности
Активность и участие: d5101.1 _ умеренные трудности при мытье всего тела, с использованием вспомогательного оборудования, которое доступно индивиду в его реальном окружении
Факторы окружающей среды: е130-2 данные изделия для обучения являются умеренным барьером. Наоборот, е130+2 будет обозначать, что изделия для обучения являются умеренным облегчающим фактором
Современная реабилитация и абилитация строится на основе применения мультидисциплинарного подхода и работе междисциплинарной реабилитационной бригады специалистов (МДБ).
В состав МДБ могут входить:
Точный состав и размер бригады зависит от тяжести и особенности состояния пациента. В простых случаях это может быть 2-3 специалиста, некоторые пациенты требуют взаимодействия большого количества специалистов.
- Врач ФРМ (лечащий врач или врач реабилитационной медицины). Отвечает за работу бригады и координацию специалистов, принимает решение о привлечении узких специалистов (хирургов, врачей-специалистов)
- Физический терапевт (кинезиолог). Планирует и проводит диагностику и занятия по ФТ, отвечает за .восстановление и развитие функций, обучение физическим навыкам.
- Эрготерапевт (эргофизиолог). Планирует и проводит занятия в условиях жизни пациента, оптимизирует среду и окружение, обучает бытовым навыкам и пр.
- Медицинская сестра. Осуществляет уход за пациентом при необходимости, обеспечивает выполнение назначений врача.
- Психолог (клинический психолог, психотерапевт, психиатр).
6. Социальный работник. Отвечает за социальную поддержку в период реабилитации, оформление льгот, поддержку при необходимости смены профессии, выделении технических средств реабилитации (ТСР)
7. Другие специалисты при необходимости (хирург, фармаколог, ортопед, массажист, мануальный терапевт, логопед, дефектолог и пр.).
Эти специалисты должны иметь четкое представление об ограничениях и проблемах пациента, целях реабилитации и своем месте в данном процессе, тогда их усилия будут наиболее эффективны, тогда получится наиболее полно использовать реабилитационный потенциал пациента.
Применение принципов, заложенных в МКФ позволяет комплексно видеть проблемы пациентов, а не просто сосредотачиваться на утраченной функции или попытках вернуть поврежденную структуру к прежнему состоянию. Такой подход позволяет увидеть возможности возвращения пациента к полноценной жизни не только за счет прямого восстановления функций и структур. К сожалению мы не всегда способны восстановить утраченные структуры и полностью восстановить функцию, но всегда можно и нужно пытаться восстанавливать активность и участие индивида, использовать возможности внешней среды и устранять ее барьеры, использовать личные качества пациента в целях его реабилитации.