В этом году вышел новый гайдлайн ESHRE по привычному невынашиванию беременности.
Давайте немножко разберемся. Что делать, что нового, а что НЕ делать, даже если очень хочется.
Что такое привычное невынашивание?
Привычное невынашивание беременности - это потеря 2 или более беременностей до срока в 22 недели. Встречается от 2 до 5% случаев.
Если у женщины случился единственный выкидыш - ничего страшного, обследовать и лечить её не нужно. Каждая женщина имеет право на 1 самопроизвольное прерывание беременности в течении жизни.
Какие потери мы учитываем?
-Подтвержденная беременность с помощью ХГЧ или положительный тест на фоне задержки
-Беременность определяемая по УЗИ
-Беременность после ВРТ
Что мы не учитываем?
-Прерывания беременности по желанию женщины
-Внематочная беременность
-Трофобластическая болезнь
-Неудачи имплантации при ЭКО
Для постановки диагноза - нам неважно, подряд или нет произошли потери.
Начнем разбор с факторов риска, какие группы женщин имеют увеличенные риски по невынашиванию?
-Возраст, наименее подвержены риску женщины от 20 до 35
-Самый высокий риск у женщин старше 40 лет.
-Курение резко увеличивает шансы на невынашивание, курящим женщинам стоит прекратить курение.
-Ожирение или дефицит массы тела достоверно увеличивают частоту невынашиваний. Это сильный фактор риска, при любом планировании беременности, даже без привычного невынашивания стоит нормализовать массу тела. Это связано так же с акушерскими исходами и осложнениями во время беременности.
-Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риски. Алкоголь следует так же ограничить.
-Избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки)
-Стресс может быть связан с ПНБ, но прямых доказательств влияния стресса никаких нет.
-Неблагоприятные условия труда, химические испарения и прочее.
-Приобретенные и наследственные тромбофилии.
-Бактериальный вагиноз и ИППП, и как следствие -
-Хронический эндометрит. Данные очень противоречивые. Разные исследования говорят разное о связи ХЭ с пнб. Данных на данный момент недостаточно, требуются еще исследования. Но предположительно связь есть. (Естественно с достоверно подтвержденным ХЭ, с плазмоцитами и вот этим вот всем).
-Выраженный, достоверный аденомиоз матки увеличивает частоту ПНБ.
-Аномалии развития матки.
-Внутриматочная патология, например полип эндометрия или миома матки - не увеличивают частоту ПНБ, если беременность случилась.
Не женщиной единой, мужской фактор так же вносит свой вклад в привычное невынашивание.
-Высокий уровень ДНК-фрагментации спермы партнера - увеличивает ПНБ.
-Старший возраст партнера увеличивает частоту выкидышей вне зависимости от возраста женщины, более 40 лет по нашим клиническим рекомендациям, более 50 лет по крупным исследованиям.
-Половая жизнь никак не увеличивает частоту выкидышей, секс разрешен!
Обследование
Как только женщин с ПНБ не обследуют, на что только не проверяют, и большинство исследований вообще не нужно в принципе.
Что нужно?
-Кариотип (в наших клин.реках рекомендован, в ESHRE по показаниям)
-Кариотипирование абортивного материала - по желанию пациентки. (Может помочь в диагностике и дает толчок к проведению программы ЭКО с генетическим тестированием эмбриона)
-Рекомендовано и нашими рекомендациями и ESHRE направлять пациентку на исследование маркеров АФС-синдрома.
- Рекомендовано и нашими рекомендациями и ESHRE направлять пациентку на исследование ТТГ и АТ к ТПО с целью исключения патологии щитовидной железы.
-Наши клинические рекомендует пайпель-биопсию эндометрия с иммуногистохимическим исследованием на CD-138 (Хр. эндометрит) женщинам с привычным выкидышем неясного генеза на этапе подготовки к последующей беременности. ESHRE пишет, что данных пока еще недостаточно.
-Новинка ESHRE: о определение HLA класса II (HLA-DRB1*15:01, HLA-DRB1*07 и HLA-DQB1*05:01/05:02), особенно если у женщины уже были роды мальчиком. Достоверно увеличивают частоту ПНБ. Но поскольку это генетика и вообще неизвестно, где это сдавать в РФ - как-то повлиять на результат мы к сожалению не можем. В наших рекомендациях упоминания нет. Мужчине сдавать не нужно.
-ESHRE не рекомендует скрининг на наследственные тромбофилии, так как не нашли связь с ПНБ. Можно использовать в исследовательских целях. Наши руководства рекомендуют с высокой степенью доказательности.
-Наши клинические руководства рекомендуют определять глюкозу крови на предмет сахарного диабета (Хотя по хорошему нужен оральный глюкозатолерантный тест), ESHRE не рекомендуют, так как не нашли связь.
-3D УЗИ/ЭХО-ГСГ в целях выявления аномалий развития матки.
-2D УЗИ в целях выявления аденомиоза.
-МРТ если нет возможности провести 3D УЗИ.
-Антинуклеарные антитела только в исследовательских целях.
-Так же наши клинические рекомендации рекомендуют проводить скрининг на выявление анемии и латентного дефицита железа, мазок на флору для выявления дисбиоза и скрининг на ИППП.
-Рекомендовано направлять мужчину на спермограмму (По хорошему еще и ДНК-фрагментацию спермы, но это уже компетенция уролога-андролога)
Что НЕ нужно:
-Исследование на пролактин показано только женщинам с редкими овуляциями и нарушениями менструального цикла или симптомами гиперпролактинемии.
-Иммунологические тесты, анти-HY антитела, цитокины, полиморфизм генов к цитокинам, анти-HLA антитела, антиядерные антитела, NK клетки, HLA совместимость - НЕ РЕКОМЕНДОВАНО.
-Гормональный скрининг: определение уровня ЛГ, Андрогенов (В наших КР при олиго и ановуляциях рекомендовано), прогестерона во вторую фазу цикла, гомоцистеина и состояния овариального резерва, Витамина Д - НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
Несовместимости партнеров не существует.
Что мы можем сделать?
-Рекомендовано нормализовать индекс массы тела.
-Рекомендован ЗОЖ в самом прямом его смысле.
-Рекомендованы препараты прогестерона/дидрогестрона до 20 недель беременности. В наших рекомендациях с лютеиновой фазы фертильного цикла/при первом посещении. По рекомендации ESHRE с момента регистрации сердечной деятельности.
-Скрининг длинны шейки матки с 15-16 по 24 недели беременности 1-2 раза в неделю.
-Для женщин, обследование которых соответствует лабораторным критериям АФС и имеющие в анамнезе три или более невынашивания беременности, предлагается введение низких доз аспирина (от 75 до 100 мг/сут), начиная с планирования зачатия, и профилактическую дозу гепарина, начиная с даты положительного теста на беременность.
-Компенсация явного гипотиреоза на этапе подготовки к беременности. Контроль гормонов щитовидной железы на раннем сроке, с целью своевременной коррекции.
-Лечение гиперпролактинемии каберголином, если она есть.
-Профилактический приём витамина Д.
-Если получены данные об аномальном кариотипе в предыдущих беременностях, либо аномальном кариотипе родителей, то следует провести консультацию генетика на предмет использования ЭКО с ПГТ-А полученных эмбрионов.
-В программах ВРТ можно использовать PICSI как метод оплодотворения, таким образом значительно снижается частота выкидышей.
-Есть небольшие данные низкого качества, что гистероскопическая резекция перегородки матки снижает риск выкидыша, отсутствует влияние на живорождение.
-Поскольку привычное невынашивание сопряжено с депрессиями и высоким стрессом, рекомендуется консультация психолога.
Что НЕ надо делать, это не работает от слова совсем.
-Иммунизация лимфоцитами
-Введение внутривенного иммуноглобулина
-Глюкокортикоиды для этого не используются.
-Интралипид для этого не используется.
-Аспирин и гепарины только с АФС и при высоких рисках тромбоза, просто так не используются.
-Г-КСФ не используется, он для коррекции неудач имплантации в ВРТ.
-Коррекция аномалий матки, реконструкция матки, удаление миом, полипов по гайдлайну ESHRE не используется если беременность наступает самостоятельно и нет бесплодия. (В наших клинических рекомендациях - рекомендовано всю внутриматочную патологию убирать сразу гистероскопически). Важная деталь - если нет бесплодия и сопутствующей клиники. Если женщина хорошо беременеет с полипом - так пусть беременеет, полип вообще никак не прервет её беременность, невынашивание по идее вообще не показание к гистероскопии (Это по ESHRE, в наших клинреках - надо лезть в матку).
Вопросы и замечания - в ЛС, с радостью на них отвечу.
