Здравствуйте, друзья! Сегодня продолжаем разбираться в теме такого метода лечения рака молочной, как химиотерапия. В предыдущей статье рассматривали неоадъювантную химиотерапию, в этой речь пойдет об адъювантной, то есть, проводящейся после хирургической операции.
Общие принципы адъювантной химиотерапии инвазивного рака молочной железы. Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни и смерти. При планировании адъювантной химиотерапии необходимо оценить прогноз, ожидаемую пользу адъювантного лечения, возможные побочные эффекты
и сопутствующую патологию, а также учесть предпочтения больной. Возраст сам по себе не является ограничением для лекарственной терапии при отсутствии сопутствующей патологии. При опухолях небольших размеров (≤ 0,5 см) в сочетании c N0 (когда лимфоузлы не затронуты в опухолевый процесс), являющихся прогностически благоприятными, адъювантная лекарственная терапия обладает минимальной эффективностью. План адъювантной химиотерапии основывается
на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов, стадии заболевания и факторах прогноза. В целом, вся адъювантная лекарственная терапия должна начинаться с химиотерапии, если таковая показана. При этом, если назначены анти-HER2 препараты, то не рекомендуется их одновременное введение с антрациклинами (препараты для химиотерапии) ввиду высокого риска кардиотоксичности. Адъювантная химиотерапия таксан-содержащими режимами должна проводиться одновременно с анти-HER2‑терапией, если таковая показана. Гормонотерапия должна начинаться после завершения химиотерапии и проводиться одновременно с продолжающейся анти-HER2‑терапией, включая постнеоадъювантную терапию трастузумабом эмтанзином (у больных с положительным HER2 статусом опухоли). Лучевая терапия должна начинаться после завершения химиотерапии и проводиться одновременно с гормонотерапией и анти-HER2‑терапией, включая постнеоадъювантную терапию трастузумабом эмтанзином, а также одновременно с постнеоадъювантной терапией капецитабином или олапарибом при тройном негативном РМЖ. Рекомендуемая
последовательность различных методов адъювантной терапии
представлена на рис.
Адъювантная химиотерапия, как правило, не рекомендуется больным, получившим стандартный объем неоадъювантной химиотерапии. Исключение составляют больные тройным негативным и HER2‑позитивным РМЖ с резидуальной опухолью (когда нет полного патоморфологического ответа после неоадъювантной химиотерапии). В тех случаях, когда план неоадъювантной химиотерапии по каким‑либо причинам не был полностью выполнен, рекомендуется проведение недостающих курсов лечения в послеоперационном периоде.
Адъювантная химиотерапия HER2‑отрицательного рака молочной железы. Следует использовать стандартные режимы с соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности; необходимо избегать необоснованной (в отсутствие токсичности) редукции доз препаратов и увеличения интервалов между курсами. Рекомендуется последовательное (а не одновременное) использование антрациклинов и таксанов; при назначении паклитаксела предпочтительно еженедельное введение, особенно при тройном негативном варианте. Адъювантную химиотерапию рекомендуется начинать в сроки не позднее 4–6 нед. в отсутствие хирургических осложнений; в случае хирургических осложнений - после их разрешения. Проведение адъювантной химиотерапии по прошествии 3 и более месяцев после хирургического лечения нецелесообразно.
Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную химиотерапию антрациклинами и таксанами в стандартном объеме,при наличии инвазивной резидуальной опухоли рекомендуется назначение капецитабина и, в случае мутации BRCA1/2 - олапариба. При наличии показаний к проведению адъювантной лучевой терапии, рекомендуется проводить ее одновременно с приемом капецитабина и олапариба.
Адъювантная химиотерапия HER2‑положительного рака молочной железы. Адъювантная химиотерапия HER2‑положительного РМЖ проводится, если она не назначалась неоадъювантно. Больным, получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и/или таксанами
и трастузумабом (± пертузумабом) в стандартном объеме, при достижении полного лекарственного патоморфоза, а также при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей степени патоморфоза ypT1аypN0 или RCB I, рекомендуется продолжение терапии трастузумабом до общей продолжительности 1 год, включая дооперационный этап (± адъювантная гормонотерапия в зависимости от уровня РЭ). Больным, получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и/или таксанами и трастузумабом (± пертузумабом) в стандартном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли (вне зависимости от ее HER-2 статуса), соответствующей степени патоморфоза ypT ≥ 1b или ypN + или RCB
II–III, рекомендуется постнеоадъювантная терапия трастузумабом эмтанзином 14 циклов. При наличии показаний к проведению
адъювантной гормонотерапии и адьювантной лучевой терапии рекомендуется проводить их одновременно с введением
трастузумаба эмтанзина.