Беременность и наша кожа.
Как только девушка видит заветные 2 полоски, сразу в голове начинается настоящий бум из миллиона мыслей: как сказать папе будущего ребенка, какую кроватку выбрать, куда встать на учет и где рожать, когда уходить в декрет и какие дела на работе надо срочно завершить, как обустроить квартиру или дом, какую одежду и игрушки заранее купить, что ждет во время беременности и многие другие.
Самое главное, все это приятные хлопоты, которые приносят море радости и счастья. Но речь пойдет не о наших мыслях, а о том, что же ждет организм будущей мамы, какие изменения следует ожидать, что надо профилактировать, а что- лечить.
Так как я являюсь врачом-косметологом, дерматовенерологом, а недавно стала еще и молодой мамой, буду делать акцент именно на состоянии нашего самого крупного органа- кожи, вспоминая свои ощущения и делясь с вами практическими знаниями.
Беременность- это не болезнь. Это нормальный физиологический процесс в организме девушки. При этом происходит ряд перемен, направленных на естественное развитие и рост плода, а в финале - рождение здорового ребенка.
В первую очередь, происходят существенные изменения в гормональном фоне беременной женщины. Известно, что кожа является гормонзависимым органом; основные клетки кожи- кератиноциты, фибробласты, адипоциты, а также придатки- волосяные фолликулы и сальные железы, очень чувствительны к повышению и понижению уровня гормонов, что сказывается на внешнем виде кожи и приводит к возникновению тех или иных состояний. В данном обзоре приведены статистические данные исследования, проведенного Е.А.Никтиной и Н.Г.Кочергиным в 2011 году (в исследовании участвовали 356 беременных женщин); а также использовалась обзорная статья «A review of the safety of cosmetic procedures during pregnancy and lactation» M.K. Trivedi, G. Kroumpouzos, J.E. Murase.
Изменения кожи во время беременности.
Гиперпигментация.
По статистике, данное изменение кожи встречается у 86% будущих мам, что требует тщательного разбора и профилактики. Связана с увеличенным синтезом меланоцитстимулирующего гормона, а также эстрогенов. Пигментация чаще располагается локально на определенных участках кожи- белая линия живота, ореолы, половые органы. Кроме того, претерпевают изменения имеющиеся родинки, они становятся более интенсивные по окраске, а некоторые невусы появляются (вне зависимости от солнечной активности). Показаниями к дерматоскопическому исследованию у дерматолога или косметолога и возможному удалению является быстрый рост, травмирование, расположение на слизистых и половых органах. Во время беременности и грудного вскармливания (ГВ) допустимо хирургическое иссечение или электрокоагуляция единичных невусов.
У ряда будущих мам (3% беременных) появляется симметричная пигментация на лице, которая охватывает центр щек, лоб, реже- кожу носа и область верхней губы. Называется она «хлоазма» или «маска беременных», связана с воздействием эстрогенов и прогестерона, но запускает данное состояние именно солнечная активность. Важно помнить правило: любой беременной женщине нельзя выходить на улицу без предварительно нанесенного солнезащитного средства!
Общие правила выбора фотозащитного препарата: ориентируемся на фототип кожи, солнечную активность и длительность нахождения на солнце. Каждое средство должно содержать защиту и от лучей типа В (аббревиатура SPF), и от лучей типа А (PPD или UVA). Зависимость выбора SPF от фототипа кожи представлена ниже:
1 тип - Для выхода на пляж представителям этого фототипа следует выбирать средства с максимальной степенью защиты – SPF 50+. В условиях Москвы летом- SPF 50.
2 тип - SPF 50 со снижением до 35. В Москве летом- SPF 30-35
3 и 4 типы - SPF - от 25 до 35, со снижением до 25. В Москве- 20-25.
С учетом особенностей кожи во время беременности и ГВ, а также моей склонности к веснушкам, я остановила свой выбор на препаратах аптечных и профессиональных марок с достаточным фактором защиты на уровне 35 единиц (летом- 50), при этом выбирала средства для детей.
Корректировать пигментацию активными препаратами, содержащими гидрохинон, арбутин, глабридин, ретинол, койевую кислоту нельзя ни во время беременности, ни во время грудного вскармливания (ГВ). Редко при выраженной пигментации я рекомендую во время беременности и ГВ препараты на основе витамина С в невысоких концентрациях.
Нарушения роста волос.
В связи с изменившимся гормональным фоном, у ряда беременных (15.4%) возникает так называемые «гипертрихоз»- повышенное оволосение и «гирсутизм»- оволосение по мужскому типу. При этом волосы начинают расти на лице, вокруг ореол, на животе. Это связано с удлинением стадии роста волос (анаген) и уменьшением стадии покоя (телоген). Через 6-9 месяцев после родов продолжительность стадий приходит в норму, что клинически проявляется усиленным выпадением волос. Не переживайте, в течение нескольких месяцев их количество полностью восстановится.
Что касается удаления нежелательных волос во время беременности и в период лактации, то допустимо бритье, ваксинг или шугаринг (при отсутствии индивидульной непереносимости к компонентам воска или сахарной пасты), а вот проведение лазерной и фотоэпиляции не рекомендуется.
Изменения сосудов кожи.
На фоне повышенного уровня эстрогенов, расширения микроциркуляторного русла, увеличения объема циркулирующей крови, страдает клапанный аппарат вен (что может привести в итоге к варикозной болезни вен нижних конечностей) и сосуды кожи. При этом усиливается капиллярная сеть на лице- появляется купероз. Параллельно на фоне нарушения проницаемости сосудистой стенки, могут появляться отеки не только нижних конечностей, но и лица, век, губ, кистей. Это является одной из причин, почему нельзя проводить такие косметологические процедуры, как введение ботулотоксина, контурную пластику или биоревитализацию при беременности- риск возникновения/усиления отека высокий.
Довольно часто на теле появляются небольшие гемангиомы, выглядящие как красные точки округлой формы диаметром от 1 до 5 мм. В моем случае их количество достигло 50 штук к 3 триместру. После родов они полностью проходят в течение нескольких месяцев. В том случае, если сосудистая сеть на лице становится обширной, а гемангиомы достигают размеров 1см и более, даже на фоне нормализации гормонального фона они остаются. В этом случае допустимо проведение электрокоагуляции незначительных участков во время беременности. Мамам рекомендуется использование сосудоукрепляющих препаратов, методы аппаратной косметологии (лазер, фото) подключаются при необходимости после окончания лактации.
Новообразования кожи.
Если беременная является носителем вируса папилломы человека (ВПЧ), могут появляться множественные доброкачественные образования - папилломы на теле, которые имеют цвет здоровой кожи, располагаются на ножке, мягкой консистенции, небольшого размера (1-2 мм), возвышаются над уровнем кожи, субъективно не беспокоят. Как правило, они самостоятельно проходят после беременности и не нуждаются в удалении. При расположении папиллом в области половых органов, на ареолах, в местах активной травматизации (область подмышек, пах), решается вопрос о необходимости удаления, при этом проводится хирургическое иссечение или электрокоагуляция, которые не противопоказаны при беременности и ГВ. Кроме того, имеются исследования, доказывающие безопасность использования СО2-лазера для лечения генитальных кондилом у беременных женщин. При активном росте желательна консультация иммунолога для решения вопроса о необходимости назначения иммуностимулирующей терапии.
Зуд кожи.
Чаще всего, характерен для 2 и 3 триместров беременности, возникает в вечернее и ночное время. Не представляет серьезной опасности ни для матери, ни для ребенка, самостоятельно проходит после родов. Чаще всего, его возникновение связано с нарушением в строении водно-липидной мантии и усиления такого показателя, как трансэпидермальная потеря влаги (на фоне повышенного прогестерона). На коже возникает мелкопластинчатое шелушение, покраснение, преимущественно в области голеней, живота, предплечий. Одним из способов коррекции данного состояния является регулярное использование увлажняющих препаратов и эмолентов, системно рекомендуются поливитаминные комплексы, Омега-3,6 кислоты. У косметолога можно проводить уходы и обертывания. Во время беременности я активно использовала эмоленты аптечных марок, которые значительно снижали зуд в ночное время.
Еще одной из причин возникновения зуда беременных является холестаз в результате нарушения метаболизма билирубина на фоне повышенного уровня женских половых гормонов- эстрогенов. Не стоит забывать, что ряд дерматологических и общих соматических заболевания также характеризуются наличием зуда (сахарный диабет в стадии декомпенсации, аллергический дерматит, микозы), поэтому так важно регулярное наблюдение акушера-гинеколога.
Акне (угревая болезнь; себорея, осложненная вульгарными угрями).
В связи с измененным гормональным фоном и нарушением в соотношении андрогенов и эстрогенов, у ряда пациенток происходит усиление или обострение акне, чаще всего в 3 триместре беременности. Сразу оговорюсь, что некоторым будущим мама везет больше и их кожа наоборот меняется в лучшую сторону. При обострении акне первое, что нельзя делать- это паниковать, любой стресс отрицательно влияет не только на маму, но и на малыша, а также провоцирует еще бОльшие высыпания на себорейных зонах, к которым относятся кожа лица, декольте, верхняя треть спины и волосистая часть головы. Очень важна консультация врача-дерматолога и/или врача-косметолога для подбора адекватной наружной терапии и косметических средств. В некоторых случаях рекомендуется ряд косметологических процедур. На основании европейских рекомендаций по лечения акне (2016г), алгоритм ведения беременных с акне напрямую зависит от тяжести заболевания. При комедональной (невоспалительной) рекомендуется азелаиновая кислота (в форме 20% крема или 15% геля), которая допонительно уменьшает поствоспалительную гиперпигментацию или бензоил пероксид. При легкой степени тяжести акне параллельно подключается бензоил пероксид или антибактериальная терапия (эритромицин, клиндамицин). При средней и тяжелой степенях - системный прием антибактериальных препаратов коротким курсом с параллельным наружным использованием БПО (с или без азелаиновой кислоты), редко- внутриочаговые ГКС. К перспективным методам лечения при беременности относятся гликолевый пилинг, фотодинамическая терапия, сульфат цинка. Сразу оговорюсь, что не проводись ни одного рандомизированного контролируемого исследования лекарственного средства во время беременности (что связно с невозможностью клинических испытаний), большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных.
Среди средств для очищения кожи лучше остановить выбор на аптечных и профессиональных марках для жирной чувствительной кожи. Среди косметологических процедур во время беременности и в период лактации рекомендуются механические чистки, химические пилинги на основе 2% молочной кислоты, салициловой (строго на ограниченных участках и без окклюзии) и миндальной кислот.
Стрии (растяжки).
При беременности чаще всего во 2-3 триместрах появляются стрии (растяжки), что связано с быстрым ростом живота и увеличением массы тела на фоне более медленного увеличения коллагеновых и эластиновых волокон. Поражается преимущественно кожа груди, живота, бедер, ягодиц, паховой области. Формируются красно-синие линейные растяжки с розоватым оттенком, которые после родов бледнеют и становятся менее заметными, но полностью не исчезают. Данное состояние встречается у 57% беременных.
Стрии по своей сути являются атрофическими рубцами. Атрофический рубец – это новообразованная соединительная ткань (с малым количеством волокнистых структур) на месте поврежденной кожи, находящаяся ниже уровня кожи. Характер формирования рубца зависит от ряда особенностей организма, в частности, генетической предрасположенности, индивидуальных особенностей кожи. Дефицит витаминов и микроэлементов при беременности, по мнению ряда авторов, может приводить к накоплению нерастворимых форм коллагена, не реагирующего с коллагеназой. На данные процессы также влияют возраст, особенности обмена веществ, состояние нервной и эндокринной систем, питание, интенсивность кровообращения в повреждённой ткани, сопутствующие заболевания, стресс, солнечная инсоляция, экология, высокие и низкие температуры. Как правило, рубцы формируются под прямым углом к линиям натяжения кожи и имеют линейную форму, волосы на их поверхности не растут, клетки-меланоциты практически не работают. Именно поэтому при воздействии солнца эти области не загорают, оставаясь белыми.
Патогенез формирования рубцов основан на активной работе клеток-фибробластов, которые в большом количестве мигрируют в зону повреждения (разрыва тканей) с целью заполнения этого дефекта. Клетки начинают активно вырабатывать коллаген и гликозамингликаны (гиалуроновую кислоту), в параллели с этим процессом возникает рост новых кровеносных сосудов, формируется грануляционная ткань. Свежие стрии имеют красный или бурый цвет за счет их активного кровоснабжения, часто их наличие сочетается с субъективными ощущениями покалывания и жжения. Позже коллагеновые волокна образуют пучки, активность фибробластов резко снижается, начинается формирование плотной волокнистой соединительной ткани. Кровеносные и лимфатические сосуды деформируются и резко уменьшаются в количестве, что ведет к нарушению обмена веществ. Стрии начинают приобретать белый цвет.
При беременности важно использовать препараты и проводить процедуры, направленные на профилактику формирования стрий, особенно при имеющейся генетической предрасположенности к ним. Рекомендуется активное увлажнение, косметические препараты должны повышать упругость и эластичность кожи, улучшать кровообращение. Для профилактики образования растяжек желательно носить бандаж и верно подобранный бюстгальтер (которые поддерживают кожу живота и груди), очень важно сбалансированное питание и питьевой режим, локально можно использовать массажеры и специальные средства, содержащие витамин Е, масло какао, алое вера, гидролизаты коллагена и эластина, гиалуроновую кислоту и другие. Среди процедур у косметолога хорошо себя зарекомендовали холодные обертывания, лимфодренажный массаж, мягкие абразивные скрабы, химические пилинги на основе гликолевой (не более 30%), миндальной и молочной кислот.
К сожалению, большинство процедур, направленных на коррекцию растяжек, не рекомендуется проводить в период беременности и ГВ. Терапия стрий полностью зависит от их давности. Свежие растяжки (давность до 6 месяцев, бордового, красного цвета) корректируются проведением фототерапии и мезотерапии, курса массажа. «Застарелые» стрии (белого цвета, сформированная рубцовая ткань) нуждаются в более агрессивном лечении: физиотерапевтические методы, лазерная шлифовка, химические пилинги, микродермабразия. Важно понимать, что полностью стрии убрать невозможно, но сделать их менее заметными (по текстуре, размеру) вполне по силам врачам-косметологам.
Химические пилинги на основе кислот и их смесей работают по принципу негативной стимуляции, то есть контролируемого стресса, в результате которого выделяются сигнальные молекулы, происходит расширение сосудов и рост новых, активация фибробластов, усиление деления базальных кератиноцитов. С целью коррекции стрий необходимо проводить курс срединных химических пилингов на основе ТСА высоких процентов (25%-35%), ретиноевый пилинг (Желтый).
Методика дермабразии основана на послойной шлифовке кожи абразивными фрезеровочными материалами, отделяющими верхние слои ороговевающего эпидермиса. При микродермабразии используется микрокристаллический порошок оксида алюминия. Механическое удаление чешуек кожи способствует стимуляции микроциркуляции, усилению дифференцировки базального слоя эпидермиса, стимуляции фибробластов. Кожа становится гладкой, повышается ее упругость, размер стрий резко уменьшается.
Все большее распространение приобретает лазерная шлифовка кожи. В основе методики лежит применение лазерного луча, который производит испарение роговых клеток с поверхности кожи и стимулирует ее регенерацию. Помимо эффекта абляции, или испарения тканей, лазер приводит к появлению и других тепловых эффектов рядом с зоной воздействия, в результате чего происходит синтез новых коллагеновых волокон.
Мезотерапия («мезо»- средний, «терапия»- лечение) - инъекционный метод косметологии, основанный на введении в кожу на уровне всех слоев биологически-активных препаратов. С целью коррекции стрий используются компоненты, повышающие синтетическую и пролиферативную активность фибробластов. К ним относятся: коллаген (препарат «Коллост»), плацента, гиалуроновая кислота, эмбриобласты, NCTF-135. Не следует забывать об антиоксидантах: препараты витаминов С, А; микроэлементы Zn, Сu, Se, Si.
В некоторых случаях проводится пластическая операция- абдоминопластика.
Повышение массы тела.
Одна из проблем, которая волнует большинство новоиспеченных мамочек, в том числе и меня. Во время беременности вес тела постепенно увеличивается, что является совершенно физиологичным процессом, при этом в 3 триместре набор веса идет наиболее быстрыми темпами, что связано с активным ростом малыша. Существуют усредненные цифры прибавки для каждого триместра, в зависимости от первоначального веса беременной женщины, я бы не стала делать большой акцент на них, так как все очень индивидуально. Важно, чтобы не было патологической прибавки, за этим тщательно следит ваш акушер-гинеколог. То, что у нас копилось в течение 9 месяцев (а точнее, 38-42 недели), не может уйти в одночасье сразу после родов. Более того, не забывайте, в период лактации увеличиваются молочные железы, я знаю примеры, когда размер с 3 превращался в хороший 6. В среднем, для восстановления после родов, требуется от 6 до 9 месяцев, при этом садиться на жесткую диету с целью похудения нельзя на фоне грудного вскармливания (ГВ), а о спорте желательно забыть на ближайший месяц (в случае не осложненных родов) или 40 дней (в случаях кесарева сечения). Нормальной потерей веса является 1 кг каждый месяц. С первых недель допускаются прогулки на свежем воздухе (полезно и маме, и малышу), очень мягкая утренняя гимнастика, плавные танцы, позже- бассейн. Для похудения важно регулярно кормить младенца грудью, ведь это способствует более быстрому и естественному уменьшению веса.
Часто жир откладывается в области живота, что связано с защитой будущего ребеночка от внешних воздействий. Поэтому не надо расстраиваться, если живот не так быстро приходит в норму. У ряда мам происходит расхождение прямых мышц живота (диастаз), что требует в некоторых случаях оперативного лечения. Спустя месяц после родов Вы заметите, что живот стал значительно меньше самостоятельно, что связано с естественным сокращением мышц брюшного пресса. Через 2-3 месяца (в зависимости от способа родоразрешения) можно приступать к физическим нагрузкам с акцентом на укрепление прямых и косых мышц живота под контролем спортивного врача и тренера во избежания повышения внутрибрюшного давления, опущения влагалища или расхождения швов после кесарева сечения.
Для коррекции лишнего веса, помимо здорового образа жизни (правильное питание, занятие спортом), важно исключить возможную соматическую патологию после родов (консультация эндокринолога, терапевта), которая может приводить к увеличению веса в последующем. Спектр услуг у врача-косметолога для коррекции данной проблемы в настоящее время огромен (аппаратные методики, инъекционные, эстетические-терапевтические), однако наиболее эффективные среди них противопоказаны при беременности и ГВ.
Целлюлит (липодистрофия).
Возникает или усиливается во время беременности на фоне повышенного уровня эстрогенов и прогестерона. При этом происходит увеличение в размерах собственных «жировых» клеток - адипоцитов, которые оказывают механическое давление как на соседние фибробласты (клетки кожи), провоцируя фиброз или уплотнение тканей, так и на кровеносные сосуды, что приводит к тканевому отеку и лимфостазу.
К сожалению, большинство эффективных процедур не рекомендуются ни во время беременности, ни в период лактации. Это связано с образованием большого количества продуктов метаболизма (на фоне разрушения увеличенных при целлюлите жировых клеток адипоцитов) и их потенциального попадания в кровоток, а в последующем - в молоко ребенку. После окончания ГВ можно проводить активные антицеллюлитные и лимфодренажные массажи, обертывания, миостимуляцию, липолиз, мезотерапию.
Таким образом, во время беременности происходят значительные, но в большинстве случаев обратимые изменения, которые можно и профилактировать, и корректировать.
Автор: Самоделкина Ксения Александровна, врач-косметолог, дерматовенеролог НувельКлиник
Использованная литература:
«Кожа и беременность» Е.А.Никитина, Н.Г. Кочергин. Статья в журнале «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология», №1, 2011.
«A review of the safety of cosmetic procedures during pregnancy and lactation» M.K. Trivedi, G. Kroumpouzos, J.E. Murase. Int J Womens Dermatol. 2017 Mar; 3(1): 6–10.
