Пульмонолог | Вадим Кушнир | Москва

Все мы читали из новостей, что по стране идет микоплазменная инфекция. И я, работая в поликлинике, и коллеги из стационаров, можем подтвердить, что за последние полгода значительно выросло количество пациентов, которые болеют микоплазменными бронхитами и пневмониями. Микоплазмы, наряду с хламидиями и легионеллами, относятся к так называемым атипичным возбудителям респираторных инфекций. В чём же эта атипичность? Микоплазмы очень мелкие и не имеют клеточной стенки, паразитируют внутри клетки. Без клетки хозяина очень плохо выживают во внешней среде, мрут буквально от всего: температура, ультрафиолет, любые дезинфицирующие средства. Но если ЭТО попадает на эпителий дыхательных путей, избавится бывает очень сложно. Микоплазма чаще всего вызывает стёртую клинику: температура вроде есть, но не высокая, кашель вроде не очень сильный, но длительный и изнуряющий, человеку вроде и плохо, но на работу ходить может (чтобы заразить всех окружающих ). Даже при развитии микоплазменной пневмонии клиническая картина будет менее выражена и более растянута во времени, чем при пневмококковой классической пневмонии. Трудности в лечении тоже исходят из строения – отсутствия клеточной стенки. Препаратами первого ряда для лечения пневмонии были и остаются пенициллины (амоксициллин, амоксиклав, аугментин и т.д.) и цефалоспорины (всё что начинается на цеф-). Механизм действия этих двух групп антибиотиков основан на разрушении клеточной стенки бактерий. А если у тебя нет клеточной стенки, то нет и проблем ). К счастью, в арсенале амбулаторного врача есть еще 2 большие группы антибиотиков, которые имеют высокую активность в отношении микоплазмы – это макролиды (азитро- и кларитромицин) и фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Из-за внутриклеточного расположения возбудителя курс лечения может увеличиваться до 14 и более дней. Внимательно относитесь к своему здоровью и не заражайте окружающих, если заболели сами. А приём антибиотиков должен быть только по назначению врача!

Эмфизема – это не болезнь. Эмфизема – это синдром, который возникает по разным причинам. Это состояние характеризуется необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее (то есть дальше) терминальных бронхиол, сопровождается разрушением стенок альвеол. Механизм развития этого состояния довольно сложный (а кто бы сомневался😊). В лёгких существуют две системы ферментов: протеазы, которые разрушают коллагеновые волокна, и антипротеазы, которые мешают первым слишком увлекаться разрушением. В здоровом организме эти системы находятся в балансе. При нарушении баланса резко увеличивается риск разрушения тонких стеночек альвеол. Нарушаться баланс может по самым разным причинам. 1.   Газы, пыль, и, особенно, табачный дым вызывают хроническое вялотекущее воспаление в лёгких, что сильно увеличивает количество и активность протеаз. 2.   Генетически обусловленный недостаток антипротеаз. 3.   Дополняет это безобразие обструкция, то есть сужение просвета мелких бронхиол. Формируется своего рода клапан: воздух входит в ацинус, а выйти не может. С каждым неполным выдохом альвеолы раздуваются и их стенки могут разрушиться. В большинстве случаев эмфизема наблюдается при ХОБЛ, когда сочетаются первый и третий механизмы. Ну а если человеку не повезло в генетической лотерее, и он при этом курит… это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности в молодом возрасте. Эмфизема – это необратимое состояние. Однажды разрушившись, стенки альвеол не восстановятся. Но, к счастью, они разрушаются не все одновременно. И процесс разрушения можно и нужно остановить. Первый и главный шаг – отказ от курения.

Просто удивительно насколько безалаберно люди могут относится к своему здоровью. Пациент 26 лет, диагноз "бронхиальная астма" установлен в возрасте 5 лет. Пока жил с родителями, мама следила за лечением. Потом молодой человек вырос... В феврале ему стало настолько плохо, что он наконец обратился в поликлинику. Приступы удушья каждую ночь и несколько раз в день. Принимает только сальбутамол, расходует целый баллончик (200 доз) за 3-4 недели. Периодически подъедает таблетки эуфиллина. Нос не дышит совсем от отёка и полипов. И вот это состояние у него несколько лет, временами немного лучше, а иногда и хуже. И ладно если бы жил в глухой деревне, где до ближайшего фельдшера 200км. Но живёт он в одном из крупнейших мегаполисов, и ранее несколько раз был проконсультирован пульмонологами, и знает что такое базисная терапия. И у него есть возможность получать необходимые препараты бесплатно! Нужно всего-то не полениться, и потратить немного времени на своё здоровье. Такие пациенты встречаются часто. Если не каждый день, то каждую неделю обязательно. И в подавляющем большинстве это молодые люди без букета сопутствующих болезней. При правильно подобранной терапии они могут жить и почти не замечать своей астмы. Берегите здоровье. Молодость уходит быстро, а болезни имеют свойство накапливаться.

О важности чтения. Сегодня на повторный прием приходил пациент с подозрением на бронхиальную астму. Мужчина 49 лет, впервые приступы затруднения дыхания 4 года назад после контакта с растениями, 2 года назад по назначению терапевта принимал Беродуал через небулайзер - становилось сильно лучше. На спирометрии средне-тяжелая обструкция, проба с сальбутамолом положительная. В крови Ig E 976, эозинофилы 470 клеток на мкл. Сейчас приступы удушья 3-4 раза в неделю, которые купируются приемом Беродуала. Картина классическая, как в учебнике. Назначил я ему комбинацию гормон+бронхолитик в ингаляторе, с полной уверенностью, что через месяц он со слезами счастья придёт благодарить меня за такое классное лечение. Через 20 дней приходит. - Ну как, - спрашиваю. - самочувствие? - Всё так же, никаких изменений. - А ингалятором пользовались? - Да, всё как вы сказали: 2 дозы 2 раза в день. Очень плохо работает, Беродуал намного быстрее снимает приступ. (Хмм, это было неожиданно!) - Хорошо, - говорю. - показывайте как делали. При мне сделайте одну ингаляцию. Лирическое отступление для тех кто не в астме. Ингалятор называется "турбухалер" . Чтобы активировать ингалятор нужно пару раз повернуть нижнюю часть относительно верхней. В дальнейшем перед каждой дозой нужно повернуть туда-обратно 1 раз, услышать щелчок и вдохнуть отмеренную дозу. Вернёмся к нашему пациенту. С видом грустного фокусника он достает ингалятор из сумки, открывает его и делает вдох. - А где туда-сюда и щёлк? - недоумеваю я. - Так в инструкции сказано повернуть туда-обратно несколько раз и всё, больше не нужно... Его не смутило даже то, что счётчик ингаляций навечно застыл на цифре 120. Мораль. Инженеры изобретают очень классные устройства, которые точно дозируют лекарственные вещества. Ингаляторы все разные. Инструкции пишут люди, инструкции читают тоже люди. Как бы ни была написана инструкция, всегда есть возможность ошибки. Если непонятно, нужно перечитать инструкцию 2 раза от начала и до конца. Если всё ещё непонятно, нужно спросить у того кто знает.

Почему показатели сатурации кислорода могут отличаться на разных пальцах одной руки? Несколько слов о пульсоксиметрии. Пульсоксиметры вошли в широкий бытовой обиход "благодаря" пандемии covid-19. Сейчас практически в каждой семье есть изделие трудолюбивых китайских рабочих. Врачи на приёме (и я в том числе) тоже используют этот метод. Это быстрый, удобный, довольно информативный метод диагностики дыхательной недостаточности. Но, как и любой другой инструмент, имеет свои ограничения. Метод основан на способности гемоглобина поглощать световые волны определенной длинны в зависимости от насыщенности кислородом. Свет из светодиода проходит через палец, улавливается датчиком, электронная начинка обрабатывает результат и выдаёт на экран цифру. Важно помнить, что на результат может повлиять множество факторов: - села батарейка: недостаточная сила излучения светодиода. - слишком яркое освещение: может попадать на сенсор и искажать результат. - лак для ногтей, искусственные ногти, слишком толстая ногтевая пластинка: мешают прохождению света - влажная кожа и кожа, покрытая кремом: отражает свет. - нарушение кровообращения в питающих артериях (например, атеросклероз) - нарушение микроциркуляции в капиллярах (например, из-за сахарного диабета) - переохлаждение, кровопотеря -> нет крови между источником и датчиком, значит нечего измерять. - движения пальца. - слишком объемный палец нарушает взаимное расположение источника и сенсора, свет уходит мимо. - аномальный гемоглобин и анемия: могут давать завышенный результат при фактическом недостатке кислорода в тканях. Поэтому, для идеального результата, хотя бы один ваш палец должен быть средней толщины, тёплым, чистым и сухим, ноготь - коротким и без лака. Во время исследования следует прикрывать прибор от яркого света и не дергать руками.

"Доктор, астма вообще лечится или придется всю жизнь пользоваться ингалятором?" - каждую неделю минимум 1 раз я слышу этот вопрос. И всегда он вводит меня в некоторый ступор. Объясню, почему. Под словом "лечение" люди подразумевают разное. Чаще всего речь идет о волшебной таблетке/процедуре/операции, которая избавит от недуга раз и навсегда. Но существует несколько уровней лечения. 1. Этиотропная терапия (та самая волшебная таблетка)- это устранение причины заболевания. Классический пример: бактериальная инфекция vs. антибиотики. Препарат убивает бактерию, которая является причиной болезни. Или хирургическое лечение: удаляем аппендикс = живот не болит. 2. Патогенетическая терапия - причину не трогаем, но влияем на механизмы развития заболевания. Пример: гипертония и препараты от давления. Большинство препаратов в мире созданы именно для воздействия на механизмы. 3. Симптоматическая терапия - причину и механизм болезни не трогаем, будем влиять на проявления, то есть симптомы. Жаропонижающие при гриппе - яркий пример. - Иногда выделяют заместительную терапию - например, введение гормона извне при нарушении продукции в организме. - также существует профилактическая терапия, но это уже совсем другая история. Но вернёмся же к вопросу о лечении бронхиальной астмы! Этиотропной терапии для астмы не существует. Но есть терапия патогенетическая - это ингаляционные гормоны, которые подавляют аллергическое воспаление в бронхах. Есть и симптоматическая - бронхолитики, препараты которые расширяют бронхи. В большинстве случаев этого достаточно чтобы полностью контролировать заболевание. И тут на первый план уже выходит дисциплина человека, его приверженность к лечению. Таким образом, ответ на вопрос звучит так: да, астма лечится (патогенетически) и да, ингаляторами придется пользоваться регулярно.

«Доктор, у меня это в лёгких или в бронхах?» – раз и навсегда разбираемся в анатомии. Приходит пациент, кладёт передо мной снимок КТ и с тревогой спрашивает: — Доктор, это у меня в лёгких или в бронхах? И вот тут начинается самое интересное. Я веду приём в городской поликлинике. И каждый день убеждаюсь, что большинство людей представляют дыхательную систему, как нечто абстрактное: есть лёгкие, есть бронхи, и где одно заканчивается, а другое начинается – загадка. Постараюсь объяснить доступно и кратко. Представьте дерево:  Трахея – это ствол. От ствола отходят 2 ветви, два главных бронха.  Бронхи – крупные ветви. Ветви делятся примерно 25 раз, с каждым делением их количество увеличивается, а диаметр уменьшается.  Бронхиолы – самые маленькие веточки. Бронхи – это трубочки, которые доставляют воздух. Их задача – транспорт.  Альвеолы – листья, именно через стенку альвеолы кислород поступает в кровь. Это так называемая респираторная часть. Так всё же, где тут лёгкие? Лёгкое – это сложная совокупность бронхов, альвеол, кровеносных и лимфатических сосудов, мышечной, хрящевой и соединительной тканей. Бронхи – дороги, лёгкие – город. Главное, чтобы движение было свободным, а воздух – чистым.   Главное правило: не пытайтесь читать КТ как детектив! Иногда заключения врачей звучат пугающе, но без клинической картины – это просто буквы и цифры. Всегда консультируйтесь со специалистом.