В условиях реанимации | Анестезиология

Маркировка шприцов Некоторые из наиболее распространенных ошибок при реанимации и анестезии связаны с введением неправильных лекарственных средств, что обусловлено человеческим фактором (большая часть лс - светлые и прозрачные). В результате этого возникает угроза для жизни пациента. Поэтому важно разрабатывать и внедрять эффективные методы, направленные на снижение числа ошибок при введении ЛС. Одной из таких альтернатив, обеспечивающих безопасную практику, является стандартизация маркировки шприцев и упаковок с инъекционными средствами, а также путей их введения. В Испании применяется цветовая маркировка для наиболее часто используемых шприцев с лекарственными средствами. Бензодиазепины > оранжевый Местноанестезирующие средства > желтый Недеполяризующие миорелаксанты > красный Деполяризующие > красный черный фон Опиоиды > синий Местные анестетики > серый Антихолинергические > зеленые Вазопрессоры (БЕЗ адреналина) > фиолетовый Адреналин > фиолетовый на черном фоне

Удивительные легкие Легкие содержат почти 3000 километров воздухоносных путей. Суммарный вес крови, прогоняемый через них ежедневно, равен примерно 8 тоннам. На процесс дыхания в состоянии покоя используется всего 3-5% общей энергии, потребляемой телом. А благодаря встроенному функциональному запасу, человек может потерять 75% тканей легких до того, как начнутся серьезные трудности с дыханием.

Цитокины при воспалении Цитокины - белки гл. обр. активированных клеток иммунной системы, обеспечивающие межклеточные взаимодействия.

Остановка кровообращения Остановка кровообращения (ОК) - это внезапное прекращение сердечной деятельности. Остановка кровообращения является непосредственной причиной внезапной сердечной смерти вследствие кардиальных причин в течение 1 ч от развития симптомов у человека; возможной на фоне уже имеющихся заболеваний сердца. В России от внезапной сердечной смерти ежегодно умирает 250000 человек. В Европе от ОК умирает 350000-700000 человек/год, у 25-30% из них ОК происходит по механизму фибрилляции желудочков. В США у 350000 человек ежегодно развивается ОК и очевидцы начинают сердечно-легочную реанимацию (СЛР). У значительно большего числа людей ОК развивается без свидетелей, поэтому они не получают своевременной помощи. Только 25-56% больных с ОК доживают до выписки из стационара. По этиологии выделяют два варианта ОК: • Первичная - развивается вследствие патологических процессов в миокарде (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током). • Вторичная - развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма). По патогенезу выделяют три варианта ОК: • Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения. На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400-600/мин или более крупные и редкие волны с частотой 150-300/мин. Также ОК развивается при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ. • Асистолия - вариант ОК, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс. - Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии. - Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции п. vagus во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др. - Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия). • Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - вариант ОК при наличии организованной электрической активности сердца. На ЭКГ могут выявляться любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ без пульса. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД - экстракардиальные (тяжелая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма). При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы ОК часто последовательно сменяют друг друга: ЖТ без пульса → ФЖ → ЭМД → асистолия. Исходы при ОК по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.

Артериальный пульс и его характеристики Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии. Характеристики. Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85—90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1° С пульс увеличивается у взрослых на 8—10 ударов в минуту. Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые — пульс ритмичный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет — то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием — такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении. При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным). Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

Лимфатическая система

Понятие о реаниматологии Реаниматология - это раздел клинической медицины, изу-чающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии. Практические методы оживления организма объединяются понятием «реанимация». Реанимация (от лат. «оживление» или «одушевленность») - это система мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из терминального состояния и клинической смерти. Эффективные реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. При их неэффективности в течение 30 мин констатируется биологическая смерть. Интенсивная терапия - это комплекс мероприятий, используемых для лечения тяжелых, угрожающих жизни состояний и предусматривющих применение по показаниям большого комплекса лечебных мероприятий, включая внутривенные инфузии, длительную искусственную вентиляцию легких, электрокардиостимуляцию, методы диализа и др. Критическое состояние — это невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующая лекарственного или аппаратноинструментального замещения. Терминальное состояние - это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти. Клиническая смерть — это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин. Биологическая смерть - это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °С, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Структура и функции кровеносных сосудов Общая организация сосудистой системы одинакова для всех органов и тканей, но толщина и строение различных слоев сосудистой стенки варьируют в зависимости от гемодинамических сил и особенностей тканей. Для противостояния пульсирующему току крови и ее более высокому давлению в артериях их стенка обычно толще, чем стенки вен. Толщина стенки артерий уменьшается по мере уменьшения их калибра, однако соотношение между толщиной стенки и диаметром просвета сосуда при этом становится большим. Основные компоненты стенки кровеносных сосудов: • эндотелиальные клетки; • гладкомышечные клетки; • внеклеточный матрикс (ВКМ), состоящий из эластина, коллагена и гликозаминогликанов. В крупных сосудах, особенно в артериях, четко различаются три концентрических слоя: • интима (внутренний слой); • медиа (средний слой); • адвентиция (наружный слой). В нормальных артериях интима состоит из одного слоя эндотелиальных клеток с минимальным количеством подлежащей субэндотелиальной соединительной ткани. Интима отделена от медии плотным эластическим слоем, называемым внутренней эластической мембраной. Гладкомышечные клетки медии, расположенные вблизи просвета сосуда, получают кислород и питательные вещества путем их прямой диффузии из крови, чему способствуют отверстия во внутренней эластической мембране. Однако в крупных сосудах и сосудах среднего калибра одной лишь диффузии из просвета сосуда недостаточно для питания наружных слоев медии. Эти участки получают питание за счет артериол, берущих начало вне данного сосуда (так называемых vasa vasorum, буквально — «сосуды сосудов») и проходящих в наружном слое медии (равном ее половине или двум третям). Снаружи медию большинства артерий ограничивает четко выраженная наружная эластическая мембрана. Поверх этой пластинки располагается адвентиция, состоящая из соединительной ткани, в которой присутствуют нервные волокна и vasa vasorum.

Этапы умирания Остановка кровообращения приводит к потере сознания в течение 15-30 сек, появлению изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 15-30 сек, агональному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в течение 30-60 сек. В процессе умирания выделяют несколько стадий: • Предагония - характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие ФЖ предагония почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов. • Терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 мин. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. • Агония (от древнегреческого - борьба) - последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типичным признаком агонии является агональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид "маски Гиппократа" • Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Неговский В.А., 1951). Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледность/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.) • При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографические, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом "кошачьего глаза"; поздние - трупные пятна, трупное

Находим инфаркт миокарда на ЭКГ. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии (недостатка кровообращения).

Сегментарные показатели артериального давления Артериальное давление на верхних конечностях Согласно норм Европейского общества по изучению гипертензии, также рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2020, установлены следующие диапазоны цифр: Нормальное – АД-систолическое менее АД 120-129 мм.рт.ст., диастолическое АД менее 80-85 мм.рт.ст. Высоко нормальное – систолическое АД 130-139 мм.рт.ст., диастолическое АД 85-89 мм.рт.ст. 1 степень – 140-159 / 90-99 мм.рт.ст. 2 степень – 160-179 / 100-109 мм.рт.ст. 3 степень – более 180 / 110 мм.рт.ст. Артериальное давление на нижних конечностях АД на ногах может быть выше на > 20 - 40 мм рт. ст. (в зависимости от места измерения), чем на руках; большая разница в показателях нога/рука встречается у пациентов c симптом Хилла — Тесье и у пациентов с тяжелым поражением периферических артерий с кальцификацией. симптом Хилла — Тесье (Tessier). Повышение систолического артериального давления (на 80—100 мм рт. ст.) в артериях нижних конечностей по отношению к систолическому давлению, измеряемому на лучевой артерии. У здоровых людей разница не превышает 40 мм рт. ст. Наблюдают при недостаточности полулунных клапанов аорты, гипертиреозе, артериовенозных анастомозах, реже при склерозе брюшного отдела аорты. АД на ноге необходимо измерять большой манжетой с аускультацией в подколенной ямке или с использованием стандартной манжеты на голени с аускультацией над задней большеберцовой артерии. Измерение АД на ноге необходимо для определения плече-лодыжечного индекса, который является важным предиктором смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечный выброс (СВ) - это общее количество крови, выбрасываемой сердцем в единицу времени. Обычно выброс оценивают за 1 мин (минутный объем). Объем крови, выбрасываемый за одно сокращение, называется ударным объемом. Минутный объем равен ударному объему, помноженному на частоту сокращений сердца.