Онколог Леоненков

На днях в интернете поднялся шум из-за этой публикации: "Глава союза страховщиков предложил повышать взносы по ОМС толстым и курильщикам". Конечно, многие журналисты и блогеры подали данную новость в ключе нарушения прав человека, однако я объясню свою точку зрения как врача-онколога.   По поводу курения. Думаю, подавляющее большинство людей знают и понимают, что курение - вредно для здоровья. Об этом объясняют детям, этому посвящено уйма научных исследований с высоким уровнем доказательности, об этом предупреждает Минздрав и ВОЗ крупными буквами и страшными картинками на каждой пачке. В моей работе я часто вижу заядлых курильщиков, в частности, с раком мочевого пузыря (для которого, как и для рака легкого курение - один из главных факторов риска). Многие пациенты сознательно не бросают после установления этого диагноза и продолжают курить на протяжении всего лечения. А потом возвращаются с рецидивами и прогрессированием, лечение которых может быть гораздо более затратным (например, одно введение препарата ниволумаб, который используется для лечения неоперабельного рака мочевого пузыря обходится фонду ОМС в 300 000 рублей, в месяц 2 введения, лечение может быть длительным, год лечения обходится в 7 млн 200 тысяч).   По поводу лишнего веса. Ожирение, так же как и курение - один из факторов риска многих онкологических заболеваний. Да, скажете вы, иногда ожирение является не следствием обжорства, а обменных заболеваний, например сахарного диабета. Однако, на сегодняшний день есть миллион средств для лечения сахарного диабета и в частности лишнего веса, который с ним связан. И все-таки, у большинства пациентов лишний вес - это прямое следствие нарушения пищевого поведения, отрицания соблюдения диет, правильного питания. Есть еще один момент, связанный с ожирением. Таких пациентов очень сложно лечить. Если обычную резекцию почки или нефрэктомию пациенту с нормальным весом я делаю за 40-70 минут, то пациенту с лишним весом я ее буду делать в 2 раза дольше: здесь будут и проблемы с доступом в брюшную полость из-за толстой брюшной стенки и проблемы с выделением органа и сосудов, так как из-за абдоминального жира нет никаких привычных ориентиров. Чем дольше длится операция, тем выше риск осложнений, связанных с наркозом. Послеоперационный период у тучных пациентов часто осложняется нагноением ран, продлевается срок госпитализации, после выписки создается повышенная нагрузка на амбулаторное звено - пациенты могут месяцами ходить к хирургу на перевязки. Случались ситуации, когда мы были вынуждены отказывать в лечении в связи с тем, что вес пациента превышал грузоподъемность операционного стола или линейного ускорителя для лучевой терапии. Помню пациента, который из-за габаритов не пролез в магнитно-резонансный томограф. При этом существующие тарифы не учитывают вес пациента, операция стоит одинаково для всех. С другой стороны, мы живем в правовом государстве и бесплатная медицинская помощь гарантирована Конституцией... Дальше я хотел написать про повышенные тарифы для лечения курильщиков и пациентов с лишним весом, возразить чиновнику, который предложил доплачивать за лечение самим пациентам с ожирением. Как планирует доказывать курит пациент или нет? Какой вес пациента будет считаться критическим для доплат за лечение? Предлагаю написать в комментариях, что вы думаете по этому поводу и имеет ли право на существование мнение о софинансировании лечения вышеуказанными пациентами. Прокомментировать можно в телеграм-канале t.me/...nco

«Эти современные доктора – хоть бы посмотрели, послушали, помяли живот, нет! Им сразу КТ, МРТ подавай, а потом уже поговорим»  - иногда приходится слушать такие разговоры пациентов, ожидающих прием в коридоре. Да, действительно, прогресс в медицине не стоит на месте и сейчас сложно представить диагностику без КТ и МРТ, а лечение без современных таргетных и иммунных препаратов. «А вот раньше!»… Давайте посмотрим, что было раньше, скажем, лет 150 назад. Многие даже не задумываются, какая была медицина тогда. Середина XIX века. Хирургические клиники Европы больше напоминали филиалы моргов, чем места исцеления. «Великая белая чума» — послеоперационный сепсис — косила пациентов с ужасающей регулярностью. Врачи в залитых кровью сюртуках переходили от вскрытия трупов к родам, не моя рук, считая болезни следствием «миазмов» или дурного воздуха. Ткани во время операций сшивали нитками, надерганными из простыней или своей рабочей одежды. Инструменты валялись в ящиках подобно гаечным ключам в автомастерской. Понятия о существовании бактерий, как о возбудителях воспалительных процессов тогда еще ни кто не имел. В 1846 году молодой венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвейс был потрясен статистикой: в его отделении от родильной горячки умирало до трети (!) женщин, тогда как во Второй клинике, где работали акушерки, смертность была в разы ниже. Земмельвейс искал причину фанатично. Поворотным моментом стала смерть его друга, профессора Якоба Коллечки, который порезался скальпелем во время вскрытия трупа умершей от родильной горячки. Симптомы его болезни были идентичны посмертным проявлениям у рожениц. Земмельвейса осенило: это «трупный яд»! Студенты-медики из его клиники приходили к роженицам сразу после занятий в прозекторской, перенося на руках невидимые частицы разложения. Акушерки же трупов не вскрывали. В 1847 году Земмельвейс ввел правило: мыть руки раствором хлорной извести. Результат был ошеломляющим — смертность упала до 1–2%. Он спас тысячи жизней, создав первую в истории эффективную систему антисептики. Но вместо оваций его ждала травля. Коллеги подняли его на смех. Признать, что это джентльмены с чистыми руками убивают пациенток? Невозможно. Земмельвейса уволили, а его письма к европейским профессорам с гневными обличениями оставались без ответа. Сломленный предательством и непониманием, в 1865 году он попал в психиатрическую лечебницу, где и умер, по иронии судьбы, от заражения крови Идеи Земмельвейса не были забыты окончательно. Их семя упало на благодатную почву, подготовленную гением Луи Пастера, доказавшего, что процессы брожения и гниения вызываются микроорганизмами. В 1860-х годах британский хирург Джозеф Листер с ужасом наблюдал за тем, как его пациенты умирают от нагноения после блестяще проведенных операций. Ознакомившись с трудами Пастера, Листер провел параллель: раз рана гниет, значит, в нее попадают эти живые микробы из воздуха и с рук хирурга. Значит, их нужно уничтожать на месте. Для этого он выбрал карболовую кислоту (фенол). В 1865 году он впервые применил её для лечения сложного перелома. Повязка, пропитанная карболкой, предотвратила заражение. Так родилась система антисептики Листера. Она была сложной и вредной для кожи (карболка разъедала руки хирургам), но работала. Листер распылял карболку в воздухе операционной («carbolic spray» - это его распыляют на картинке), обрабатывал ею инструменты, швы и перевязочный материал. Все шло не очень гладко: хирурги и персонал операционной страдали от отравлений фенолом, а несколько человек умерли от этого. Он методично публиковал свои результаты, и мир начал прислушиваться. К 1880-м годам антисептический метод Листера был признан во всем мире. И Земмельвейс, и Листер шли к одной цели. Первый сгорел в пламени собственного отчаяния, второй был увенчан лаврами при жизни. Но дорогу к современной хирургии, где риск заражения сведен к минимуму, мы прокладываем по следам обоих. Это история о том, как наблюдение, подкрепленное наукой и мужеством, победило слепую веру в традиции.

Нефростома – что это и зачем? ♦️Наши пациенты иногда сталкиваются с такими состояниями, при которых нарушается отток мочи из почек, что рано или поздно приводит к почечной недостаточности. Это вызвано закупоркой мочеточника опухолью или сдавлением его извне и может возникать при различных онкологических заболеваниях, чаще всего – рак мочеточника, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки. Однако, при распространенных опухолевых процессах сдавить мочеточник может не только первичная опухоль, но и метастаз. Например при раке желудка, толстой кишки и других органов происходит распространение опухоли по брюшине (канцероматоз), в опухолевый узел вовлекается мочеточник. Иногда процесс может быть двухсторонним. ♦️Нарушение оттока мочи из почки ведет к расширению полостной системы почки, застою мочи. Иногда этот процесс идет медленно и бессимптомно, постепенно приводя к истончению функционального слоя почки и приводит к гидронефрозу, когда почка перестает функционировать. Иногда процесс сопровождается болями в области почки и повышением температуры – это происходит за счет присоединения инфекции. ♦️Если функция другой почки снижена, то это проявляется повышением уровня креатинина и мочевины в крови, развивается почечная недостаточность. При таком состоянии мы не можем проводить большую часть противоопухолевого лечения, так как многие химиопрепараты выводятся почками и противопоказаны при снижении их функции. Создается замкнутый круг, при котором мы не можем помочь пациенту в лечении самой опухоли. ✅Решением проблемы является восстановление оттока мочи из почки. Существует 2 основных метода: установка нефростомы (чрескожного дренажа в лоханку почки – см.видео📹) или стентирование мочеточника (установка стента – тонкой трубочки внутрь мочеточника через эндоскоп, введенный в мочевой пузырь). Эти дренажи устанавливаются на достаточно длительное время, пока не разрешится процесс, блокирующий мочеточник. Безусловно, качество жизни пациента с нефростомой хуже, чем со стентом, ведь во втором случае все "спрятано" внутри организма. Однако, важно понимать, что возможность установки стента есть далеко не всегда и чаще всего при онкологических процессах мы видим полную окклюзию мочеточника, при которой стент не пройдет и может помочь только чрескожная нефростомия. Оба вида манипуляции выполняются в стационаре под анестезией. Выбор конкретного метода лечения в таких ситуациях производит ваш лечащий врач с учетом степени сужения мочеточника и конкретной клинической ситуации. Важно упомянуть, что и стент и нефростома при длительном стоянии требуют регулярной смены (раз в 2-6 мес, в зависимости от конструкции и покрытия).  🚩Что делать пациенту, что бы избежать нефростомы? К сожалению, универсального решения нет, но если вы будете регулярно мониторировать биохимический анализ крови и обращать внимание на повышение креатинина и мочевины, то своевременные действия вашего врача по поиску и выявлению причин для этого возможно помогут избежать нефростомии и при возможности установки стента в мочеточник. 🚩Что делать, если нужна нефростомия? Во-первых, не паниковать. Понять, что это нужно для пользы и перспектив дальнейшего противоопухолевого лечения, которое поможет уменьшить опухолевые очаги, восстановит отток мочи из почки. Во-вторых, выяснить у врача перспективы избавления от нефростомы в дальнейшем, как и когда можно будет узнать, что проходимость мочеточника восстановилась? В-третьих, выяснить как ухаживать за дренажем , где и в какие сроки его менять. ________  Запись на консультацию:  +78125739129 / телемедицинская консультация (заявка) → telemed@oncocentre.ru

Кисты почек, классификация Bosniak и главный вопрос — это рак или нет? Часто, сделав УЗИ или КТ, мы слышим слово «киста». В большинстве случаев это доброкачественная находка, но иногда за ней может скрываться нечто более серьезное. Разбираемся, как отличить просто «пузырек» от опухоли. Не так давно доктора нашего отделения судились с пациентом, который хотел компенсацию за удаленную почку по поводу "кисты" (так было описано в заключении КТ), хотя на самом деле это был рак (пациент настаивал в суде, что удаленный материал подменили). 🤔 Что такое киста почки? Это полостное образование, похожее на мешочек или шарик, заполненный жидкостью. Представьте себе воздушный шарик, наполненный водой. Чаще всего это просто аномалия развития или возрастное изменение, которое никак не беспокоит человека. 🚨 Главный вопрос: киста или опухоль? Опухоль (рак) почки — это уже не «мешочек с водой», а плотная ткань (узел), которая растет сама по себе и может питаться кровью. Как их отличают на снимках? Главный критерий — васкуляризация (кровоток). · Киста: Полое образование, сосудов внутри нет. На КТ она не накапливает контраст (остается темной). · Опухоль: Ткань, которой нужно питаться, поэтому в ней много сосудов. При введении контраста она ярко светится (накапливает его). Проблема заключается в том, что рак почки зачастую может иметь кистозное строение, за счет участков некрозов и распада , которые выглядят как кисты. 🔬 Классификация кист почек по Bosniak Чтобы врачам всего мира было проще понимать риск, придумали классификацию Bosniak (для КТ и МРТ с контрастом). Она делит кисты на несколько типов (наглядно на картинке): 🚩 Bosniak I (Простая киста): Идеальная, тонкая, как пленка. Внутри только жидкость. Риск рака — 0%. Можно забыть и жить спокойно. 🚩 Bosniak II (Минимально сложная): Тоже тонкая, но внутри могут быть 1-2 тонкие перегородки или мелкие известковые включения. Риск рака — минимален (~0%). Обычно тоже не трогают. 🚩Bosniak IIF (F — Follow up, наблюдение): Уже больше перегородок, они чуть толще. Выглядит не совсем обычно, но и не явный рак. Риск ~5%. Такую кисту нельзя оставлять без контроля. Обычно рекомендуют повторное КТ через 6 месяцев, чтобы убедиться, что она не растет и не меняется. 🚩 Bosniak III (Неопределенная киста): Утолщенные стенки, толстые перегородки, которые накапливают контраст. Это уже подозрительно. Риск рака около 50-60%. Чаще всего рекомендуют операцию (удаление), так как без гистологии точно не понять, что внутри. 🚩Bosniak IV (Кистозный рак): Внутри кисты есть плотный тканевой компонент (узел), который активно накапливает контраст. Риск рака более 90%. Требует лечения как при раке почки. 💡 Резюме для пациента: Если вам сказали, что у вас «киста почки»: 1. Уточните, проводилось ли исследование с контрастом. Без него классифицировать кисту сложно (=невозможно) 2. Спросите класс Bosniak. 3. Если это I или II — расслабьтесь. 4. Если IIF — не забудьте проконтролировать ее (сроки обсудите с врачом) 5. Если III или IV — необходима консультация онкоуролога и решение об операции. Важное уточнение: простые кисты (B-I, II, IIF) иногда так же требуют оперативного лечения: в случае их больших размеров, угрозы разрыва или болевого синдрома. ____________ Запись на консультацию: +78125739129 / телемедицинская консультация (заявка) → telemed@oncocentre.ru

В моей практике иногда встречаются пациенты с раком предстательной железы, ранее получавшие терапию анаболическими стеройдами (препаратами тестостерона) для увеличения мышечной массы. Из них несколько пациентов достаточного молодого возраста (45-50 лет), у которых заболевание было выявлено уже в метастатической форме. В связи с этим было интересно изучить вопрос – есть ли связь между приемом этих препаратов (и вообще препаратов тестостерона) и повышенным риском возникновения рака предстательной железы. Для начала важно разделить эту тему на 2 части: пациенты, получающие андроген-заместительную терапию (АЗТ) при низком уровне тестостерона, и пациенты, получавшие анаболические стеройды с целью набора мышечной массы. 1. Данные по андроген-заместительной терапии (АЗТ) – риск не повышен Крупные мета-анализы и обзоры не выявили значимой связи между АЗТ и увеличением заболеваемости РПЖ. ♦️Несколько исследований A. Morgentaler (одно pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.../), второе pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/...078 показало отсутствие связи между АЗТ и риском РПЖ, а так же доказало безопасность назначения тестостерона у пациентов, радикально излеченных от РПЖ. ♦️Исследования A. Pastuszak (одно pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.../), второе pmc.ncbi.nlm.nih.gov/...840 доказали отсутствие риска прогрессирования РПЖ после радикального лучевого и хирургического лечения ♦️Консенсус международной ассоциации андрологов (2020): "Fundamental Concepts Regarding Testosterone Deficiency and Treatment" pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/...122    Выводы: Указывается, что накопленные данные позволяют считать АЗТ безопасной в отношении риска РПЖ при адекватном наблюдении. Терапия не считается причиной рака. ♦️Позиция Endocrine Society (2018): В руководстве academic.oup.com/...465 по терапии тестостероном общество отмечает, что нет убедительных данных о причинно-следственной связи между АЗТ и РПЖ. Однако в отношении злоупотребления андрогенами указывается на отсутствие долгосрочных данных по безопасности и потенциальные риски. 2. Прием анаболических стероидов (АС) спортсменами и бодибилдерами Это использование супрафизиологических (значительно выше нормы) доз андрогенов 🔴Теоретический риск: РПЖ является гормон-зависимой опухолью. Длительная стимуляция рецепторов предстательной железы сверхвысокими дозами андрогенов рассматривается как вероятный фактор, способный инициировать или ускорять канцерогенез. 🔴Косвенные данные и клинические наблюдения: Исследования показывают, что у длительно принимающих АС чаще выявляется простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) – предраковое состояние. 🔴Встречаются отдельные клинические случаи, когда у относительно молодых спортсменов (40-50 лет), длительно принимавших АС, диагностировался агрессивный РПЖ. Однако это не доказывает причинно-следственную связь, а лишь указывает на возможную ассоциацию (это как раз то, что я отмечаю в своей практике). 🔴Проблемы с данными: Провести масштабные рандомизированные исследования на этой группе невозможно из-за нелегальности и скрытности приема АС. Большинство данных поступают из ретроспективных анализов, серий случаев или наблюдений, что не позволяет установить причинность.   🔹Маскирующий эффект и проблемы диагностики 🔺Прием АС часто приводит к атрофии нормальной ткани простаты из-за подавления собственного гипоталамо-гипофизарно-гонадного оси. 🔺В результате уровень ПСА может искусственно занижаться и не отражать реального состояния железы, в том числе наличия опухоли. Это создает ложное чувство безопасности и задерживает диагностику. 🔺После отмены АС происходит "отскок" с восстановлением ткани простаты и ростом ПСА, что может быть ошибочно принято за тревожный признак.  Выводы - см.в 1-м комментарии (так же можете подписаться на мой тг-канал t.me/...nco )