S-Hub

На объектах с высокой производственной сложностью - в атомной энергетике, авиации или на химических производствах - ошибки и отклонения неизбежна норма. Главное отличие высоконадежных организаций (High Reliability Organizations, HRO) заключается не в отсутствии сбоев, а в способности вовремя их обнаруживать, локализовать и не давать им перерасти в катастрофу. Этому близка концепция Chronic Unease - постоянной настороженности к возможности того, что уверенность системы в собственной безопасности ошибочна...

Работу остановили, узел проверили и обнаружили неприятный факт: защитную блокировку обходили несколько смен подряд. После определенного режима пуска автоматика мешала нормальному запуску оборудования, и персонал нашел обходной путь, чтобы не сорвать сменное задание. На столе у руководителя факты: требование нарушено, защитная функция выведена, обход применялся регулярно. Автоматическая реакция - найти тех, кто отключал блокировку, и вынести дисциплинарное взыскание. Однако одинаковый внешний факт - «процедура нарушена» - может скрывать принципиально разные механизмы поведения...

На участке уже несколько недель существует мелкое отклонение. Все к нему привыкли. Но сегодня ситуация изменилась: шум оборудования усилился, автоматика ведет себя нестабильно, а в привычной операции появилось сочетание признаков, которого раньше не было. Оператор говорит мастеру: «Я работу не начинаю. Сначала нужно проверить узел». Линия останавливается. До отгрузки партии остается двадцать минут. Следующая смена ждет, а начальнику участка уже звонит производственная служба. На стене цеха висит плакат: «Безопасность - наш главный приоритет»...

Вчера мы разобрали, как система сталкивается со слабым сигналом. Но что происходит, когда сигнал проигнорирован, барьер обойден, а катастрофы не случилось? Если отклонение сразу заканчивается отказом или происшествием, связь между действием и опасностью становится очевидной. Гораздо сложнее ситуация, когда отклонение оказывается успешным. Персонал отступает от нормы, работа успешно выполняется, и ничего плохого не происходит. Именно в этот момент запускается самый опасный механизм деградации безопасности - нормализация отклонений...