Константин Боярский и Репродукция

Если отвечать честно — хуже плохая яйцеклетка. У яйцеклетки есть механизмы восстановления — в том числе она может частично «компенсировать» повреждения генетического материала сперматозоида, например при ДНК-фрагментации. Это большая клетка с большим набором ферментов и факторов, которые способны в какой-то мере улучшить ситуацию со стороны сперматозоида...

Это хороший вопрос, потому что «гормоны» часто воспринимаются как универсальное решение, а в реальности показаний не так много. Есть гипогонадотропные состояния, при которых гормональная терапия действительно крайне эффективна. Классический пример — синдром Кальмана. В таких ситуациях гормональная терапия может быть именно тем лечением, которое даёт результат. Но при других формах гипогонадизма эффективность гормональной терапии — большой вопрос. И чаще всего здесь нужны другие воздействия: например, операции по поводу варикоцеле, а также применение вспомогательных репродуктивных технологий — в том числе ИКСИ...

Это хороший вопрос. В принципе, овариальная стимуляция — даже если стимуляций много — менопаузу не приближает. Так же как гормональная контрацепция её не «откладывает». В овариальную стимуляцию мы, по сути, вмешиваемся в самый финальный участок длинного цикла роста фолликулов — в последние примерно две недели из общего «двухсотдневного» цикла. Мы не создаём новые фолликулы и не «тратим» то, чего не было бы потрачено. Мы просто играем с числом фолликулов: спасаем те, которые в этом цикле и так должны были уйти в атрезию, и получаем их в виде дополнительных яйцеклеток...

Этот вопрос я слышу часто — и понимаю, почему он тревожит. Если говорить честно, в программе ЭКО есть одна действительно болезненная процедура — пункция фолликулов. Но она проводится под внутривенным наркозом, под пропофолом, и обычно переносится достаточно легко. Дальше ощущения после ЭКО зависят уже не от самого факта программы, а от объёма вмешательства. Они зависят от количества полученных фолликулов, от риска такого...

ЭКО — это не «тычок пальца в небо». Это технология, у которой есть чёткие показатели эффективности, и по ним врач может трезво оценивать свою работу. Эффективность врача в переносах варьируется примерно от 35% до 65% приживаемости эуплоидного эмбриона. И дальше начинается математика, которая снимает иллюзии и убирает лишние эмоции: сколько эмбрионов нужно, чтобы практически с высокой вероятностью получить беременность — в зависимости от возраста и генетического статуса. До 35 лет, если речь об эуплоидных эмбрионах, обычно достаточно 3 эмбрионов, чтобы практически «закрыть вопрос» по беременности...

К сожалению, точных механизмов имплантации человеческого эмбриона мы до сих пор не знаем. И это не потому, что «плохо ищем», а потому что есть фундаментальное ограничение: эксперименты на человеке нельзя ставить. Мы не можем «поставить бластоцисту» и посмотреть, как именно происходит имплантация в реальных условиях. При этом сама система крайне сложная: это многоуровневое взаимодействие между имплантирующимся эмбрионом и эндометрием. И когда появились молекулярно-биологические подходы, стало понятно, насколько всё неоднозначно. Один из примеров — так называемый «эротест» (по сути, тест на диагностику молекулярно-биологических маркеров)...

Эта тема очень серьёзно обсуждалась на конференции в Белграде. Выступали эксперты — и сказали прямо: многие популярные «добавки» и вмешательства вроде гуанозина, инозитола, ДГЭА-S, а также скретчинга и прочего не прошли фильтр доказательной медицины. О чём это говорит? Был показательный момент. После лекции, где по сути прозвучало, что добавки в целом бесполезны, лектор спросил зал: кто использует добавки? Никто не поднял руку — все постеснялись. Тогда он сказал: «Этот зал полный лжецов», потому что на практике эти добавки всё равно используют — просто не очень хотят говорить об этом вслух. И это, на мой взгляд, очень точное наблюдение...

Расскажу один генетический случай из практики. Женщина недавно родила. Пациентка молодая, 25 лет, сама медсестра. И у неё было привычное невынашивание беременности: два выкидыша на сроке примерно 6–8 недель. Для супружеской пары это, конечно, была большая трагедия. При стандартном обследовании по поводу невынашивания у этой пациентки нашли крайне интересную генетическую ситуацию. Кариотип у неё был 46, и при этом — робертсоновская транслокация между 13-й и 14-й хромосомами: две хромосомы, 13-я и 14-я, были «срощены». Кроме того, в расшифровке кариотипа у неё фигурировала дополнительная X-хромосома, то есть вариант, который в разговорной форме часто называют «три X»...

Иногда меня спрашивают: «А что для вас действительно сложный случай?» И я отвечаю: это тот момент, когда стандартные схемы и «понятные» диагнозы перестают давать прогноз, и ты остаёшься с пациентом один на один — с задачей помочь, но без права делать вид, что всё контролируешь. Была у меня пациентка: молодая, но с очень низким овариальным резервом. В хорошей клинике она не лечилась, и у неё обычно эмбрионов не получалось. У нас на стимуляции получилось два эмбриона. Я сделал редкую вещь — перенос на третий день. Она родила девочку, но у ребёнка оказался генетический синдром, причём доминантный...

Я бы всем коллегам желал развиваться. Потому что если вы не будете развиваться, вы будете выгорать. А выгорание для врача — это очень страшно. Это большая проблема и для пациентов, и для самого врача. Выгорающий врач — это плохой врач. И, скажу прямо, это человек «некачественный» в том смысле, что ему становится всё равно. Он начинает формально выполнять работу. Его уже не очень интересуют результаты — особенно если результаты плохие. И вот это состояние «мне всё равно» постепенно и превращает профессию в рутину, а врача — в исполнителя. Чаще всего это как раз сочетание рутины и потери интереса, которые ведут к выгоранию...

Если что-то в мире лечится, то мы должны это уметь лечить. Для меня это и есть смысл девиза — без красивых слов и без «маркетинга», просто как профессиональная позиция. На самом деле в репродуктологии нам очень повезло: у нас фактически нет таких методов лечения и препаратов, которые были бы принципиально недоступны. Нам, по сути, всё доступно. Другое дело, что это не всегда дёшево. Но как минимум самое современное лечение бесплодия мы можем обсуждать и применять — именно в репродуктологии. Конечно, есть моменты, где медицина пока ограничена. Например, пересадка матки в России не проводится — и, по крайней мере, в большинстве стран это тоже не является рутинной практикой...

Мы живём в абсолютно индустриальный век. В нашу жизнь врывается искусственный интеллект. Мы получаем доступ ко всей научной информации, которая есть в мире, и эта информация формируется на основании самых современных достижений фундаментальной и клинической медицины. Всё, что сейчас происходит в репродуктологии, всё новое, что «прилетает» в практику, так или иначе опирается на фундаментальные вещи — и всё чаще на достижения генетики. Мы дальше и дальше «копаем» геном. Параллельно идёт совершенствование всего: культивирования эмбрионов, технологий лаборатории, применения искусственного интеллекта...