ГепатоБлог

Острый гепатит В развивается после проникновения вируса в организм человека, не имеющего к нему защитных антител. Вероятность тяжелого фульминантного течения невысока – около 1% ❗️ Периоды заболевания: 1. Инкубационный период – 4-6 месяцев 2. Преджелтушный период - 1-2 недели Появляются неспецифические симптомы: общая слабость, нарушение со стороны ЖКТ, кожи (кожный зуд, крапивница), может наблюдаться некоторое увеличение печени. Нередко – бессимптомно. 3. Желтушный период – 2-6 недель Окрашивание кожи и склер (желтуха), что сопровождается ухудшением общего самочувствия. ↑АЛТ, АСТ, билирубина Реже – снижение функции печени (↓альбумина, ПТИ) Повышение печеночных ферментов при остром гепатите может быть значительным – цифры АЛТ и АСТ могут достигать 1500 Ед/л и более, но для оценки тяжести состояния более важны другие показатели: уровень альбумина, протромбина, протромбинового индекса (ПТИ), билирубина. 4. Период реконвалесценции (до 6 месяцев) По мере перехода к периоду выздоровления (реконвалесценция) отмечается стихание клинической симптоматики, улучшение лабораторных показателей. Лечение Противовирусная терапия необходима лишь при тяжелом и фульминантном течении (около 5-10 % пациентов). Используются аналоги нуклеозидов Энтекавир или Тенофовир, длительность лечения – до 6 месяцев. Критерии отмены препарата (2 отрицательных анализа с интервалом 4 недели): HBs-Ag – отрицательно ДНК HBV – отрицательно 📌 Лечение острого гепатита В проводится в инфекционном стационаре независимо от тяжести течения!

Лечение гепатита В Лечение хронического вирусного гепатита В согласно российским рекомендациям Для лечения гепатита В используется ряд препаратов: ➖ Интерферон альфа ➖ пегелированный интерферон (ПЕГ-ИФН) ➖ аналоги нуклеозидов /нуклеотидов ➖ булевиртид (Мирклудекс) – только для лечения инфекции B+D ◾️ Наиболее часто назначаются препараты из группы аналогов нуклеозидов/нуклеотидов Энтекавир и Тенофовир. ◾️ Целью лечения хронического вирусного гепатита В является стойкое подавление репликативной активности вируса. ◾️ Назначается терапия не всем, а только по показаниям: как правило, лечение должны получать пациенты с 2 и 4 фазой инфекции при наличии вирусной нагрузки ДНК HBV более 2000 Ед/мл и стадии фиброза F2 и выше по шкале METAVIR. Как правило, но есть нюансы❗️ ▶️ Что касается 1 фазы инфекции (т.н. «иммунотолерантные» пациенты), то и здесь большинство авторов склоняются к необходимости лечения, если пациент старше 30 лет и/или имеется отягощенная наследственность по циррозу или раку печени. ▶️ У пациентов с активным течением хронического гепатита В при наличии высокой вирусной нагрузки (ДНК HBV более 20 000 МЕ/мл) и повышения АЛТ более, чем в 2 раза лечение может быть назначено и без оценки стадии фиброза печени. ▶️ Если есть цирроз печени – лечение должно назначаться при любом определяемом уровне ДНК HBV. ❗️Обязательно соблюдение стандарта обследования перед началом противовирусной терапии и мониторинг в ходе лечения❗️

Анализ крови на гепатит В: какой? кому? с какой целью? Когда мы слышим словосочетание «анализ крови на гепатит В», в первую очередь думаем о стандартном скрининговом маркере инфекции HBs-Ag, который многие сдают при прохождении проф. осмотра, перед госпитализацией и т.д. Но, помимо данного анализа, существует ряд других серологических маркеров HBV-инфекции, которые необходимо знать и применять в своей работе не только гепатологу, но и врачам других специальностей, чтобы понимать, когда речь идет о наличии у пациента инфекции в настоящий момент, когда – о перенесенном остром гепатите В, в каких случаях показана вакцинация. Маркеры HBV-инфекции DNA HBV (ДНК вируса гепатита В) – это непосредственно ДНК вируса, свидетельствует об активной репликации в крови, в зависимости от количества DNA HBV определяется необходимость противовирусной терапии; HBs-Ag – главный маркер, который стандартно используется для скрининга инфекции; располагается поверхностно в оболочке вируса, другое название – «австралийский антиген»; anti-HBs-Ag – антитела к HBs-Ag, то есть ответ организма на контакт с HBs-антигеном, выявляются при разрешении инфекции или после вакцинации, являются защитными; HBe-Ag – свидетельствует об активной репликации вируса; anti-HBe-Ag – антитела к HBe-Ag, продуцируются иммунной системой организма при выздоровлении после острого гепатита В, при успешном лечении хронического гепатита В; мутация HBe-Ag при ХГВ; HBcore-Ag – ядерный антиген, который располагается внутри вируса и не может быть обнаружен лабораторными методами, к нему вырабатываются антитела; anti-HBcore-Ig M – антитела к HBcore-Ag, которые указывают на острый гепатит В/обострение хронического гепатита В; anti-HBcore-Ig G – антитела к HBcore-Ag, которые указывают на текущую инфекцию или перенесенную HBV-инфекцию; Возможны различные сочетания данных маркеров, что определяет иммунный статус пациента в отношении HBV-инфекции (острый/хронический гепатит В, разрешившаяся HBV-инфекция, состояние после вакцинации и т.д.).

Метаболический синдром – это состояние, которое включает увеличение количества висцерального жира и снижение чувствительности тканей к инсулину (и гиперинсулинемия как следствие), в результате чего нарушается углеводный, липидный, пуриновый обмен, развивается артериальная гипертония. ➡ Критерии метаболического синдрома незначительно отличаются в зависимости от года пересмотра и научной организации (существует не менее 7 различных вариантов сочетаний критериев): ➡ Удобны для практического применения следующие критерии: 1. абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) 2. повышение АД выше 135/85 мм рт ст 3. повышение уровня глюкозы натощак выше 6,1 ммоль/л (по некоторым данным – выше 5,6 ммоль/л) 4. повышение уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л 5. снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, так называемый «хороший холестерин») ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин ❗ Некоторые авторы включают в критерии метаболического синдрома и неалкогольную жировую болезнь печени, что отражается в новом названии этой патологии (которое хотя и не принято пока официально, но все чаще используется и в научной литературе, и в среде практикующих врачей): МАЖБП – метаболически ассоциированная жировая болезнь печени Для диагностики метаболического синдрома НЕ используются такие показатели, как: ⛔ HOMA-IR (Индекс Хома, индекс инсулинорезистентности) ⛔ Анализ крови на инсулин ⛔ Индекс Caro Для того, чтобы диагностировать наличие метаболического синдрома, необходимо: ✅ измерить АД ✅ измерить окружность талии ✅ сдать анализ крови на глюкозу, ТГ, ЛПВП Метаболический синдром (МС) устанавливается при наличии абдоминального ожирения в сочетании с любыми 2-мя другими признаками.  ▪ Частота МС - 20-40% населения в мире  ▪ Чаще у людей среднего и старшего возраста  ❗ Значительно повышает риск сердечно-сосудистых катастроф ❗ Кто лечит? - терапевт - кардиолог (оценка и коррекция сердечно-сосудистого риска) - эндокринолог (диагностика СД, в некоторых случаях возможно назначение медикаментозной терапии) - гепатолог (оценка состояния печени, определение стадии НАЖБП/МАЖБП) - диетолог - бариатрический хирург Как лечить? ✳ Сбалансированное по КБЖУ питание (средиземноморская диета - одна из лучших) ✳ Дефицит калорий (потребляем меньше, чем тратим) ✳ Регулярные физические упражнения (эффективны и аэробные, и силовые упражнения, минимум 150 минут в неделю)

Терапия гепатита С проводится в соответствии с международными рекомендациями. Существует немало интернет-ресурсов, где можно ознакомиться с современным взглядом на проблему: Российское общество по изучению печени (РОПИП): rsls.ru/ru ВОЗ: www.who.int/...s-c Европейская ассоциация по изучению печени easl.eu Американская ассоциация по изучению болезней печени www.aasld.org/...s-c Азиатско-тихоокеанская ассоциация по изучению болезней печени apasl.info Последние Европейские гайдлайны по лечению гепатита С опубликованы в 2020 году, Российские рекомендации – 2021 год; обновленный вариант – AASD от 2023 года. Полезный сервис был создан Американской ассоциацией по изучению болезней печени совместно с обществом по изучению инфекционных заболеваний. Он представляет собой веб-платформу для быстрого и удобного распространения информации и обновленных рекомендаций по гепатиту С. Сайт приобрел большую популярность в среде врачей и пациентов: начиная с запуска проекта в 2014 году, и до 2022 года было зарегистрировано 2 миллиона пользователей и свыше 4 миллионов просмотров. В 2021 году сайт посетили 194000 пользователей из 201 страны мира, больше всего –из США, Индии, России, Канады, Пакистана. httpswww.hcvguidelines.org

Многие, наверное, слышали словосочетание «медленный убийца» в отношении вирусного гепатита С. Еще каких-то 15 лет назад так и было: инфекция медленно, но верно разрушала печень больного, погибшие гепатоциты замещались фиброзом, что, в конечном счете, приводило к циррозу печени, развитию осложнений и гибели пациента. Насколько «медленно» происходит прогрессирование заболевания и от чего это зависит – это отдельный вопрос, однозначного ответа на который нет до сих пор; у одних пациентов процесс развивается стремительно, приводя к циррозу печени за 3-5 лет, а другие могут иметь HCV-инфекцию десятки лет без цирроза. Лечение гепатита С ранее заключалось в инъекционном введении препаратов интерферона на протяжении длительного времени (год и более), иногда в сочетании с рибавирином. Эффективность лечения была невысока, переносилась терапия тяжело, развитие серьезных побочных эффектов вплоть до отмены препаратов было нередким явлением. С 2011 года началась новая эра в лечении гепатита С – на рынок вышли первые препараты прямого противовирусного действия телапревир и боцепревир. Они использовались в комбинации с интерферонами и повысили эффективность лечения в 1,5 раза, а у части больных был существенно сокращен срок лечения. Эти препараты довольно быстро были вытеснены новыми, более эффективными и безопасными, которые дали возможность отказаться от использовании интерферона, и вывели лечение гепатита С на качественно новый уровень. Сегодня гепатит С – это излечимое заболевание. За редким исключением лечение проходит легко и комфортно для пациента: ✅ Таблетированные препараты ✅ Длительность лечения в среднем 8 – 16 недель ✅ Хорошая переносимость ✅ Эффективность лечения – около 95 % (в случае не ответа – повторный курс с использованием другой схемы). ✅ Терапию назначает врач-инфекционист с опытом лечения вирусных гепатитов Залог успеха - вовремя начатое лечение.

Гепатит С и маникюр. Как это связано? ❓ Можно ли заразиться гепатитом в салоне красоты, например, при использовании многоразовых маникюрных инструментов? ❓ Инфицирование гепатитом С маловероятно, хотя и возможно. Однако, риски значительно выше для гепатита В – он имеет очень высокую вирулентность и достаточно даже микроскопического количества инфицированной вирусом крови на инструментах. В то же время для ВИЧ-инфекции риска практически нет, ВИЧ нестоек во внешней среде и для того, чтобы заразиться нужен достаточно большой объем крови (капля, видимая глазом); на практике это не реализуется. ❌ Факторы риска: ◾ Внутривенное введение наркотических средств ◾ Гемодиализ ▪ Татуировки и перманентный макияж ▪ Пирсинг ▪ Маникюр и педикюр ▪ Любые косметологические процедуры и медицинские вмешательства с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек ▪ Эндоскопия ▪ Стоматология ▪ Трансплантация органов и тканей ▪ Переливание крови до 1990 г (до этого времени донорскую кровь не исследовали на вирус гепатита С)

Вирус гепатита С (HCV) – это гепатотропный РНК-содержащий вирус, который поражает клетки печени, может вызывать острый и хронический гепатит, с прогрессированием в фиброз и цирроз печени, развитием гепатоцеллюлярной карциномы. ⁙ РНК-содержащий вирус, семейства Flaviviridae ⁙ Острый гепатит: 20-50% Хронический гепатит: 50-80% ⁙ Клинические проявления варьируются от бессимптомного течения до тяжелых форм с развитием острой печеночной недостаточности ⁙ Устойчивость: по сравнению с вирусами гепатита А и В – малоустойчив во внешней среде, чувствителен к действию ультрафиолета, формалину, хлороформу; при кипячении погибает через 2-5 минут. - Более 50 млн человек в мире имеют HCV-инфекцию - В России – 2 – 4 % населения (около 4,5 млн человек) 🩸 Механизмы и пути передачи: гемоконтактный, контактный, вертикальный; половой путь, все манипуляции с нарушением целостности кожных покровов, медицинские процедуры, переливание крови 🚩 Клинические проявления острой инфекции (длительность инфекции менее 6 мес) 🚩 - Инкубационный период: 1,5 – 2 мес - Течение малосимптомное (тяжелое течение – менее 3%) - Изменение лабораторных тестов (цитолитический синдром, холестаз) Часто острая инфекция протекает в легкой или бессимптомной форме и остается недиагностированной. Дифференциальная диагностика острого и хронического гепатита С иногда представляет собой непростую задачу: необходима комплексная оценка анамнеза (подробное выяснение возможных факторов риска заражения в течение последних 6 месяцев), клинических проявлений, динамики лабораторных показателей (в первую очередь – печеночных тестов, серологических маркеров, ПЦР РНК HCV). В некоторых случаях тактика может заключаться в наблюдении за пациентом в течение до 2-2,5 месяцев, после чего решается вопрос о начале противовирусной терапии.

Вирусный гепатит Е – вирусный гепатит, который характеризуется доброкачественным течением, может протекать в острой или хронической форме. - РНК-содержащий вирус, семейства Hepeviridae, выделяют генотипы 1-8 - хроническое течение возможно у лиц с иммунодефицитом - в большинстве случаев протекает относительно легко - устойчивость: погибает при кипячении, но может длительно сохранятся в недостаточно термически обработанном мясе ✔ Источник инфекции – больной человек, дикие и домашние животные ✔ Механизм передачи: фекально-оральный ✔ Пути передачи: зоонозный, водный, гематогенный, описаны случаи вертикальной передачи ✔ Наиболее распространен в Азии и Африке ✔ В РФ – скрытая рециркуляция вируса (большинство случаев заболевания не диагностируется, выявление антител при исследовании в некоторых регионах как признак перенесенной инфекции), регистрируется 100-150 случаев в год 🚩 Клинические проявления острой инфекции 🚩 - Инкубационный период: от 2 недель до 2 мес - Течение малосимптомное  (тяжелое течение – менее 3%) - Изменение лабораторных тестов (цитолитический синдром, холестаз), нормализация показателей в течение 1,5 мес Диагностика гепатита Е: Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Серология: 🩸 RNA HЕV – определение самого вируса методом ПЦР в сыворотке крови и кале; основной маркер anti-HЕV-Ig М (острая фаза) anti-HЕV-Ig G – появляется позже, может служить маркером перенесенной/текущей инфекции Вакцинация не проводится (вакцина против гепатита Е существует (Hecolin), но в России не зарегистрирована). Лечение в большинстве случаев не требуется, редко – рибавирин (назначается при тяжелом течении, развитии гепатита Е на фоне имеющегося хронического заболевания печени/гломерулонефрита, у пациентов после трансплантации печени). Согласно подсчетам ВОЗ, ежегодно около 20 миллионов человек заражаются гепатитом Е. Хотя в чаще всего инфекция протекает достаточно легко, в некоторых случаях может привести к серьезным последствиям. В группе риска – лица с ВИЧ, онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации органов, получающие иммуносупрессивную терапию, беременные женщины. Вирус гепатита Е (HEV) относится к семейству Hepeviridae, род Orthohepevirus, который подразделяется на виды A, B, C, D. До недавнего времени считалось, что только генотипы вида А могут вызывать инфекцию у человека, однако, появились данные о возможности передачи вида С человеку при контакте с грызунами. Повлияет ли это на существующие подходы к диагностике и лечению? pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/...855