62 подписчика
«Было бы интересно почитать про проверки ТФОМС: что проверяется, какие санкции и на что, кроме бахил, можно жаловаться?» — спрашивают наши подписчики. И это отличный повод немного поговорить об одном из ключевых направлений работы ТФОМС — экспертной деятельности.
Мы уже рассказывали однажды, что ежегодно эксперты фонда и страховых компаний проверяют более полумиллиона историй болезни и амбулаторных карт. Часть из них — рутинная плановая экспертиза, определенная федеральными документами, часть — региональные решения: обычно это внеплановые или тематические (а иногда и внеплановые тематические) проверки качества.
Как принимается решение о проверке того или иного случая❓Значительная часть медицинских документов попадает в проверку случайно: есть федеральный норматив, который определяет, что в среднем каждая десятая история болезни должна быть проанализирована экспертом. Однако есть много ситуаций, когда инициатором проверки выступает сам фонд: летальные случаи, лечение тяжелых патологий (онкология, болезни системы кровообращения и пр.), терапия с применением дорогостоящих препаратов, недавно пришедшие в систему ОМС или заново тарифицированные виды и методы лечения и многое другое.
Определять приоритеты для проверки помогают федеральные тренды, клинический опыт и креативный подход. Благодаря последнему, например, пару лет назад в Свердловской области появилась экспертиза качества по случаям диспансеризации: если человеку по итогам профилактического обследования присвоена «высокая» группа здоровья, а через год он оказывается в больнице с хроническим неинфекционным заболеванием, это повод для эксперта проверить документы и убедиться, что все входящие в стандарт диспансеризации обследования были проведены в полном объеме.
По поводу санкций. В зависимости от тяжести нарушения страховая компания может предъявить больнице санкции в размере стоимости проведенного пациенту лечения, а также штраф. Он может достигать десятков тысяч рублей за один случай. Впрочем, по многолетней статистике сумма штрафов, предъявленных больницам, не превышает 0,2-0,3% от всего объема средств, направленных на оплату помощи застрахованных по ОМС.
И самый главный вопрос: может ли человек стать причиной проверки больницы❓Конечно, да! До 90% обращений становятся поводом для экспертизы! Так, например, каждое поданное гражданином заявление о недостоверных медицинских услугах в обязательном порядке попадает на обработку в страховую компанию. И компания реально накажет больницу, если услуги не было, а случай предъявлен к учету в системе ОМС.
Будет ли поводом для экспертизы ваше однократное обращение о невозможности записаться к специалисту или слишком долгом ожидании госпитализации❓Снова да! Страховая компания проверит сроки ожидания медицинской помощи на соответствие требованиям программы госгарантий. Кроме того, страховой представитель или специалист фонда постарается помочь вам в получении необходимой услуги.
И еще! «На бахилы» нам тоже можно жаловаться! И пусть это будет самой большой вашей проблемой при получении доступной и качественной медицинской помощи!
2 минуты
5 ноября 2025