Обсессивно-компульсивное расстройство является весьма динамичным феноменом, оно претерпевает изменения на пути своего развития: навязчивые мысли провоцируются все чаще, ритуалы модифицируются, растёт список избегаемого и т.д.. В обратном своём развитии ОКР также проходит ряд этапов, которые затрагивают и изменение выраженности симптоматики, и мотивацию в борьбе с ними. Ниже речь пойдет как раз об этом, в предложенной систематизации была предпринята попытка детально осмыслить и описать значимые моменты на пути от активного развития симптоматики, к её полному купированию.
1. Этап замедления отрицательной динамики.
Работа над ОКР, как самостоятельная, так и в рамках психотерапии, начинается, как правило, далеко на сразу, а лишь спустя некоторое время после манифестации навязчивостей. К этому моменту они успели превратиться в самоподдерживающуюся систему. Что бы человек ранее не делал – это не помогает. Если отдельный симптом и проходит по тем или иным причинам, то спустя время ему на смену приходит другой. Клиническая картина постепенно становится тяжелее: легкая форма ползет в сторону средней, средняя в сторону тяжелой, тяжелая в сторону полной дезадаптации и инвалидизации. Человек остро ощущает, что теряет контроль над мыслями, над своим поведением, над своей жизнью в целом.
Если благодаря чтению верных книг, фармакотерапии, психотерапии и различных изменений в своей жизни удается одержать хотя бы локальные победы над навязчивостями, то появляется опыт того, что «отделаться» от обсессий можно без полного и абсолютно пагубного подчинения компульсиям. Появляется надежда. Продолжая этот путь, человек начинает медленно нарушать ритуалы всё чаще и, конечно, сталкивается с неудачами, когда навязчивость оказывается многократно сильнее мотивации и воли человека. Это порождает колебания и желание сдаться, убежать. Выдержав это и продолжив любыми способами сдерживать компульсии, возникает в чем-то простая арифметика: чем чаще угроза осталась без контроля, чем чаще ритуал был совершен меньше, чем требовалось, тем слабее он в будущем, тем меньше вероятность формирования новых. Стресс и случайные встречи с интенсивными триггерами ухудшают положение вещей, но все же темп развития расстройства замедляется или вовсе достигает пусть и шаткого, но равновесия.
В особо тяжелых, как приятно говорить, рефрактерных случаях, терапия может заканчивается неудачей, так и не достигнув этого этапа. Выраженные дезадаптивные особенности личности, количество ресурсов, жизненные обстоятельства, стаж расстройства не позволяют продвинуться вперёд
2. Этап стабилизации расстройства
Достигнув равновесия, когда ритуалов стало не достаточно для постепенного прогрессирования расстройства, но их хватает для его существования, человек может испытывать огромную мотивацию в том, чтобы вернуть обратно себе свою жизнь или то, что было для него ценно.
Особенно ярко это заметно в тяжелых случаях, когда ранее расстройство привело к нарушению повседневного функционирования человека, изменило его образ жизни, поглотило различные интересы. Продолжая двигаться вперед, человек, например, со страхом заражения преодолевает парализующее избегание и начинает выходить из дома, делает он это ценой долгих ритуалов очищения, но все же; мать ребенка, преодолевая страх причинения вреда, решается наконец-то вернуться хотя бы к части своих привычных обязанностей; мужчина с ГОКР, продолжая отчасти считать это плохой идеей, но соглашается на встречу с другом, которого избегал больше года; человек с религиозным ОКР начинает посещать церковь так же часто как и раньше; девушка с ОКР взаимоотношений прекращает бросать своего жениха пару раз в месяц. Отдельно стоит отметить слова, которые часто произносят люди в отношении своих сомнений на этапе стабилизации: какой же глупостью мне сейчас это кажется, как я в это мог верить. Примеров может быть много, но обобщённо говоря, симптомы расстройства становятся заметно слабее и что-то ценное в жизни наконец-то ставит очень жесткий, но необходимый выбор: если тебе это важно, то ты либо меняешь свои навязчивости, подстраиваешь их под жизнь и возвращаешь это, либо подстраиваешь свою жизнь под навязчивости и теряешь.
Достигнув успехов в преодолении навязчивостей, человек испытывает радость, благодарность всему и всем, что ему помогло, а также облегчение. Страданий стало меньше и вопрос о «выживании» уже не стоит, происходит демобилизация психических сил, мотивация снижается. Возникает то, что раньше мной было обозначено как «кризис половины пути», когда механизмы расстройства все еще присутствуют в психике человека, риск рецидивированы остается значимым, но жить вполне комфортной и полноценной жизнью более чем возможно. Нередко текущее количество симптомов является привычной нормой для человека, в которой он более не видит особой проблемы. Во многих случаях терапия останавливается именно на данном этапе со знаком многоточия в конце.
3. Этап становления ремиссии.
Если мотивация человека сохраняется в достаточном объёме, он не готов мириться с навязчивым страхом, ритуалами, избеганием в своей жизни, то сокращение описанного продолжается. Вне зависимости от того, является ритуал энергозатратным или малозаметным, позиция одинаковая – поступать вопреки. Постепенно необременительное мытьё рук всего на протяжении пары минут сокращается, а поводы исчисляются лишь общепринятой нормой – после туалета, перед едой и т.п., салфетки пропадают из обихода; при религиозном ОКР все иконы в доме человека возвращаются на прежние места, молитвы звучат только с целью «общения» с Богом; сомнения сменяются полной уверенностью; страшные, неприемлемые, опасные мысли перестают вторгаться в сознание и превращаются лишь в воспоминания; все модели поведения человека возвращаются к изначальной форме, словно некий программист наконец-то нашел потерянный «бэкап» системы (если он был). Человек не просто возвращает утраченные сферы жизни, привычные способы взаимодействия с окружающим и с собой, но и избавляется от заметного дискомфорта в этом.
Формируется ремиссия, тем более устойчивая, чем больше страниц нового опыта ляжет на эту законченную главу. Некоторые «приступы» еще могут случаться, триггеры провоцируют навязчивые мысли, а те, в свою очередь, вызывают некоторую эмоциональную «вспышку», сравнимую со спичкой, зажжённой на ветру. Может ли она спровоцировать пожар? Легко, при определенных неблагоприятных обстоятельствах, но куда вероятнее, что она погаснет, сразу или в скором времени. Подавляющее большинство случаев психотерапии ОКР не безосновательно останавливаются на данном этапе. Проблема решена.
4. Этап абсолютного преодоления расстройства
Однако, купирование клинически значимых симптомов не всегда означает полное преодоление расстройства. В некоторых случаях симптомы могут сохраняться как бы в дремлющей, латентной форме, которую нельзя назвать даже субклиническими проявлениями, т.к. вообще никакие реакции могут не отмечаться. Чтобы лучше это понять, давайте зададимся вопросом о том, можно ли поставить диагноз аэрофобия человеку, который живет в глухой деревне, никогда не летал и не думал о полетах? Конечно нет, но это не исключает вероятности фобических реакций при стечении редких, маловероятных обстоятельств, особенно, если мы знаем, что некие близкие фобии, скажем, высоты ранее отмечались.
С навязчивостями может быть похожая история. Человек вернулся к прежнему, привычному поведению и, например, подходит к мусорному контейнеру, выбрасывает туда пакет и не испытывает какого-либо напряжения. Руками, естественно, контейнер не трогает, и раньше не трогал, и никто как бы особо этого не делает - скажете вы и будете правы. Но что случиться, если возникнут как раз те самые маловероятные обстоятельства, например, пакет окажется тяжелым, человек пошатнется и заденет немного край контейнера? Вероятно, испытать лёгкий дискомфорт и отвращение в этой ситуации нормально. Однако, если возникает ощутимое желание не пойти дальше по своим делам, а вернуться домой и помыть руки? Если проскальзывает короткая мысль о заражении или вовсе возникают сомнения о том, кто там мог копаться в мусорке до меня, крысы, бездомные?
Стоит полагать, что в описанном случае с ОКР чистоты, что при других формах есть еще над чем поработать. Подобные маловероятные сценарии трудны в обнаружении, а экспозиционные задания специфичны и могут вызывать возмущения, но они, тем не менее, не лишены оснований. Обнаружение и преодоление не актуального защитного поведения, а лишь потенциально возможного, на мой взгляд, является финальной точкой симптоматической терапии ОКР. Дальше двигаться некуда, но при дополнительных усилиях в рамках данного этапа вероятность рецидиврования симптоматики существенно снижается, т.к. человек не дожидается неудачного момента, когда тот застанет его врасплох, а скорее идет ему навстречу, на своих условиях.
Вместо заключения
Описанные этапы не всегда четко разграничены в реальной практике, более того, их прохождение от первого к последнему – это не полная гарантия отсутствия рецидива в будущем. Как минимум, чрезмерный стресс и личностные предпосылки могут внести правки в предложенный выше сценарий. Можно ликвидировать все симптомы ОКР, но перфекционизм, гиперотвественность, стыдливость, мнительность и прочие предпосылки могут дать ход новым навязчивостям. Тем не менее, описанные этапы могут помочь лучше осмыслить тот путь, который прошли , проходят, или только собираются пройти многие.
Автор: Чаупенок Андрей Павлович
Психолог, Специалист по ОКР
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru