Италия, 1944 год, военный госпиталь на побережье под Анцио. У хирурга закончился морфин, а раненых всё несут. По легенде, которая кочует из книги в книгу уже восемьдесят лет, медсестра набрала в шприц обычный солевой раствор и сделала укол, сказав солдату, что это сильное обезболивающее. Солдат отключился, и операцию провели без анестезии. Исследователь Майк Холл специально разбирал происхождение этой истории для подкаста Skeptics with a K и пришёл к выводу, что красивый рассказ скорее легенда. Наблюдение, из которого она выросла, было настоящим. Бичер служил военным анестезиологом в Италии и Северной Африке и заметил, что тяжесть ранения солдата почти не связана с силой боли, о которой он говорит. Раненые, для которых госпиталь означал билет домой, переносили страдания иначе, чем гражданские пациенты с похожими травмами после операций. Это привело его к статье 1955 года "Мощное плацебо", где он свёл воедино десятки испытаний и заявил: примерно треть пациентов получает реальное облегчение от лечения, в котором нет ничего, кроме внушения.
С этой статьи началась современная история вопроса. До неё плацебо считалось забавным фокусом на периферии медицины. После 1955 года стало ясно, что без контрольной группы с пустой таблеткой нельзя верить никакому испытанию, и плацебо-контроль стал золотым стандартом доказательной медицины.
Сама работа Бичера держалась на не самых строгих сравнениях, и следующие полвека наука разбиралась, что происходит внутри человека, который лечится тем, чего на самом деле нет.
Первым серьёзным прорывом стала работа невролога Джона Левина и коллег 1978 года в Lancet. Пациентам после удаления зубов мудрости давали плацебо вместо обезболивающего, и часть из них чувствовала облегчение. Им вводили налоксон, вещество, которое блокирует опиоидные рецепторы и применяется при передозировке героина. У тех, кому помогло плацебо, боль возвращалась после налоксона почти мгновенно. Обезболивание было не выдумкой и не вежливым самообманом. Мозг сам производил эндорфины, свои внутренние опиаты, и налоксон их просто выключил, как выключают свет рубильником.
Двадцать три года спустя похожий трюк проделали с дофамином. В 2001 году группа Рауля де ла Фуэнте-Фернандеса опубликовала в Science работу, где больным паркинсонизмом вместо лекарства вводили солевой раствор, а их мозг сканировали позитронно-эмиссионным томографом. У пациентов, которым становилось легче после пустого укола, в полосатом теле, в зоне, разрушенной болезнью, происходил настоящий выброс дофамина, того самого нейромедиатора, которого организму физически не хватает. Это в буквальном смысле движение молекул, видимое на снимках мозга. К этому моменту стало понятно, что плацебо живёт в синапсах, рецепторах и железах и измеряется приборами не хуже, чем эффект морфина или леводопы.
Дальше начинаются факты, от которых хочется присвистнуть. В 2010 году гарвардская команда под руководством Теда Каптчука провела испытание на восьмидесяти пациентах с синдромом раздражённого кишечника. Половине прямо сказали: вот таблетка без действующего вещества, обычный сахар, но в исследованиях такие таблетки запускают процессы самоисцеления через связь тела и сознания. Других вообще не лечили. Группа с открытой, без всякого обмана, пустой таблеткой почувствовала себя заметно лучше группы без лечения. Эффект сработал, хотя обман из формулы убрали целиком. Плацебо держится на самом ритуале лечения, на ожидании заботы, даже когда человек точно знает, что в таблетке нет ничего.
Ещё один поворот случился с хирургией. В 2002 году хирург Брюс Мозли с коллегами опубликовал в New England Journal of Medicine испытание на ста восьмидесяти пациентах с артрозом коленного сустава. Одним делали настоящую артроскопию, промывание сустава и удаление повреждённой ткани. Другим делали только надрезы на коже и имитировали звуки и движения операции, не трогая сустав внутри. Через два года разницы в боли и подвижности между группами не было вообще. Хирургия, которую делали тысячам пациентов по всему миру, оказалась равна по эффекту театру с разрезами.
Среди более мелких деталей есть исследование 2008 года из лаборатории Дэна Ариели в JAMA. Людям давали одну и ту же пустую таблетку от боли, но одной группе говорили, что она стоит два с половиной доллара, а другой, что десять центов. Дорогая версия снимала боль заметно лучше дешёвой при одинаковых крупинках внутри. Похожее показали с цветом: обзор в BMJ 1996 года собрал десятки работ и показал, что тёплые цвета вроде красного воспринимаются как более бодрящие, а холодные вроде синего как более успокаивающие, и это сказывается даже на эффективности настоящих лекарств.
Есть и история про иммунитет без слова вера вообще. В середине семидесятых психологи Роберт Эйдер и Николас Коэн поили крыс водой со вкусом сахарина одновременно с инъекцией циклофосфамида, препарата, подавляющего иммунную систему. Позже крысам давали просто сладкую воду, без препарата, и их иммунитет всё равно проседал, как будто укол был настоящим. Крысы не верили ни во что в человеческом смысле слова. Их нервная система выучила связь между вкусом и реакцией тела по павловской схеме и воспроизводила её заранее. Так родилась психонейроиммунология, и стало ясно, что механизм плацебо может включаться без сознательного ожидания.
Теперь к скептической части, потому что иначе вся эта история превратится в рекламу чудес. В 2001 году датские исследователи Асбьорн Хробьяртссон и Питер Гётше разобрали сто тридцать клинических испытаний, где плацебо сравнивали не с настоящим лекарством, а с полным отсутствием лечения. Результат вышел холодным душем для энтузиастов. На объективно измеряемые показатели плацебо никакого статистически значимого влияния не оказало. Эффект проявился там, где пациент сам оценивает своё состояние по шкале, прежде всего в восприятии боли, тревоги, усталости и тошноты, и чем крупнее было испытание, тем слабее оказывался эффект. Плацебо не лечит перелом и не убирает опухоль. Оно меняет переживание болезни, иногда это огромная часть страдания, но переходить эту границу ради красивой истории означает обманывать самих себя.
Есть и спор поновее. В 2015 году канадская команда под руководством Александра Таттла нашла, что в американских испытаниях обезболивающих от нейропатической боли отклик на плацебо за двадцать с лишним лет заметно вырос, а отклик на сам препарат остался на месте. Похожая картина в испытаниях антидепрессантов: разница между плацебо и препаратом по шкале депрессии Гамильтона упала с шести баллов в 1982 году до трёх в 2008-м. Часть исследователей считает, что плацебо и правда становится сильнее, возможно из-за рекламы лекарств и более тщательного дизайна исследований. Другая часть подозревает статистическую иллюзию. Спор не закрыт. Это рабочий момент науки.
И вот тут разворот к заголовку этого очерка. В быту слово материализм чаще всего понимают грубо: реальны только вещества, молекулы, атомы, а мысли и ожидания это пар над кастрюлей, который ничего не варит сам по себе. Эффект плацебо бьёт по этой бытовой версии материализма. В медицинской культуре до сих пор живёт призрак Декарта. Боль от перелома называют настоящей, а боль, которая утихла от пустой таблетки, называют просто психологической, как будто это два разных вещества боли. На самом деле обе боли происходят в одних и тех же нейронах. Изъян этой логики в том, что ожидание само есть физический процесс в мозге, способный включать настоящие молекулярные каскады не хуже, чем химия извне.
Если материализм понимать всерьёз, эффект плацебо его подтверждает. Мысль, слово врача, цвет таблетки и её цена действуют через ту же материю, через те же синапсы и рецепторы, что и любое лекарство. Сбой происходит в наивной картине мира, где настоящее лечение это химия снаружи, а плацебо выглядит вежливым обманом, до которого телу как будто нет дела. Границы между внешним веществом и внутренним ожиданием в мозге на самом деле не существует, потому что и то и другое в итоге одна и та же электрохимия.
Что это меняет для человека, который не собирается читать научные журналы. Слова, которыми врач описывает лечение, перестают быть просто вежливостью или подпоркой сверху над настоящей медициной. Это часть самого лечения, действующая через дофамин и эндорфины не менее реально, чем таблетка в кармане халата. Открытое плацебо, испытанное Каптчуком, открывает этичный путь использовать эту силу без обмана пациента. Можно прямо сказать человеку, что часть пользы придёт от самого ритуала заботы, и это делает его участником лечения. Граница, найденная Хробьяртссоном и Гётше, страхует от другой крайности, от веры в то, что настрой сам по себе вылечит рак или сломанную кость. Настрой меняет переживание, иногда сильно, но не заменяет хирурга и не растворяет опухоль.
В следующий раз, когда врач перед укором достанет шприц и спокойно скажет, что сейчас станет легче, эта фраза уже запускает в мозге настоящий выброс дофамина, раньше, чем игла коснётся кожи.
Продолжение следует.
ОТКРЫТ НАБОР НА КУРС "СЦЕНАРИЙ ТЕЛЕСЕРИАЛА".
СЛЕДУЙТЕ ЗА БЕЛЫМ КРОЛИКОМ!