В предыдущих материалах, посвященных лабораторной диагностике и маркерам здоровья сосудов, мы неоднократно затрагивали тему гомоцистеина.
Часто в своих обсуждениях мы приходили к довольно пессимистичному выводу: гомоцистеин- это тот самый капризный показатель, на который крайне трудно влиять напрямую.
Мы сравнивали его с лакмусовой бумажкой генетических поломок и возрастных изменений, подчеркивая, что далеко не всегда высокие цифры в анализе поддаются медикаментозной или диетической коррекции.
И это действительно так. Существует огромный пласт пациентов с наследственными формами гипергомоцистеинемии, где "продавить" уровень аминокислоты до безопасных значений- задача крайне сложная.
Однако это вовсе не означает, что сдавать анализ на гомоцистеин не нужно, если мы не можем глобально изменить его уровень. Напротив, этот показатель- один из самых честных предикторов катастроф в организме.
Более того, существует ряд клинических ситуаций, в которых гомоцистеин перестает быть неприступной крепостью и превращается в динамичный, управляемый параметр.
В этой статье предлагаю отойти от обобщений и подробно разобрать, в каких именно случаях гомоцистеин поднимается, когда это становится реальной угрозой для жизни и, главное, какие существуют проверенные и новые пути для его эффективного снижения.
Гомоцистеин- это серосодержащая аминокислота, которая не поступает к нам с пищей напрямую. Она является промежуточным продуктом метаболизма незаменимой аминокислоты метионина.
В норме, образовавшись, гомоцистеин тут же утилизируется двумя основными путями: либо реметилируется обратно в метионин (при участии витаминов В12, В9 и В2), либо необратимо разрушается в ходе транссульфурирования при участии витамина В6.
Проблемы начинаются тогда, когда этот метаболический конвейер дает сбой. Свободный гомоцистеин, накапливаясь в плазме, становится агрессивным оксидантом. Он атакует эндотелий- внутреннюю выстилку сосудов, способствуя микроповреждениям, воспалению и ускоренному образованию атеросклеротических бляшек.
Именно поэтому гомоцистеин часто называют убийцей сосудов и ставят в один ряд с холестерином и артериальным давлением по степени влияния на сердечно-сосудистые риски.
Понимание причин роста- ключ к расшифровке того, можем ли мы на него повлиять. Все состояния, приводящие к гипергомоцистеинемии, делятся на наследственные и приобретенные.
Генетические "поломки" (самый трудный случай)
Речь идет о мутациях в генах ферментов MTHFR, MTR, MTRR и CBS. Наиболее часто клиницисты встречаются с полиморфизмом гена MTHFR (C677T). При гомозиготной форме этой мутации активность ключевого фермента, превращающего фолиевую кислоту в активную форму (метилфолат), падает на 70%. Здесь мы и сталкиваемся с той самой ситуацией, описанной в начале- даже лошадиные дозы обычной фолиевой кислоты не работают, так как организм просто не может их переработать. Гомоцистеин при такой генетике часто удерживается на цифрах 20–50 мкмоль/л и выше, и снизить его радикально крайне сложно.
Дефицитные состояния (самая благодарная для коррекции группа)
Это абсолютная классика. Нехватка кофакторов (витаминов В9, В12 и В6) приводит к функциональному блоку обмена. Здесь важно понимать, что дефицит не всегда связан с тем, что человек мало ест. Часто проблема кроется в усвоении, и здесь на сцену выходят ятрогенные (вызванные лечением) факторы и скрытые патологии желудка.
Отдельного внимания заслуживает ситуация, при которой желудок не может усвоить витамин В12 из пищи. Это происходит при атрофическом гастрите, в том числе аутоиммунной природы. Эта форма часто протекает без яркой клиники, но приводит к повреждению париетальных клеток, вырабатывающих фактор Кастла- белок, без которого всасывание В12 в подвздошной кишке невозможно. Если у пациента с высоким гомоцистеином мы видим клинику железодефицита или латентного дефицита В12, исключать патологию желудка (в том числе редкие формы гастрита) нужно обязательно, иначе пероральные препараты витаминов просто не подействуют.
Медикаментозные причины. ИПП и Метформин. Это одна из самых распространенных причин, которую мы можем полностью контролировать.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.)-золотой стандарт лечения ГЭРБ и гастритов. Но подавляя кислотность в желудке, мы нарушаем процесс высвобождения витамина В12 из белков пищи. Для расщепления связи "белок-В12" нужна соляная кислота. Длительный прием ИПП (особенно свыше 2–3 лет) создает ситуацию функциональной мальабсорбции, когда витамин В12 поступает в организм с той же едой, но не может отделиться от пищевого комка и усвоиться. Результат предсказуем: накопление гомоцистеина из-за нехватки кофактора для его утилизации.
Метформин- препарат первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа и инсулинорезистентности. У него есть хорошо известный, но часто игнорируемый побочный эффект- нарушение всасывания витамина В12 в подвздошной кишке. Механизм сложен: метформин влияет на кальций-зависимые процессы захвата комплекса "В12- внутренний фактор Кастла". Без достаточного уровня кальция энтероциты не могут поглотить этот комплекс. Со временем депо витамина В12 в печени истощается, уровень гомоцистеина начинает неуклонно расти.
Возраст, пол и вредные привычки.
Уровень гомоцистеина физиологически растет с возрастом, причем у мужчин он в среднем выше, чем у женщин. Особая история- курение и злоупотребление кофе. Хроническая интоксикация окисью углерода и смолами инактивирует витамин В6. Алкоголь же бьет по всем фронтам- нарушает всасывание фолатов в кишечнике и блокирует их метаболизм в печени.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) стоит здесь особняком, но ее связь с диабетом создает дополнительные отягощающие факторы. Почки- главный орган клиренса гомоцистеина. При падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин гомоцистеин начинает неумолимо ползти вверх.
Сахарный диабет заслуживает отдельного подробного разбора, потому что он бьет по уровню гомоцистеина с нескольких сторон одновременно. При СД 2 типа инсулин перестает эффективно регулировать ферментные системы. Снижается активность цистатионин-бета-синтазы- ключевого фермента разрушения гомоцистеина, так как чувствительность к инсулину у гепатоцитов падает.
Диабетическая нефропатия- грозное осложнение СД ведет к снижению СКФ. Почка перестает выводить промежуточные метаболиты, и гомоцистеин накапливается механически.
Метформин. Диабетик, годами принимающий метформин и не проверяющий уровень В12, гарантированно попадает в зону высокого риска гипергомоцистеинемии.
Устойчиво высокая глюкоза крови способствует гликированию белков и усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которую и так провоцирует гомоцистеин. Тандем "высокий сахар + высокий гомоцистеин" многократно ускоряет сосудистое старение.
Какие при этом возникают риски?
Опасность гипергомоцистеинемии не ограничивается атеросклерозом. Системное поражение затрагивает несколько фронтов.
Доказана прямая корреляция между уровнем гомоцистеина и риском ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак (ТИА) и инфаркта миокарда. Механизм связан с окислительным стрессом и стимуляцией тромбообразования- гомоцистеин активирует тромбоциты и факторы свертывания.
Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в молодом возрасте- практически обязательное показание для проверки гомоцистеина.
Привычное невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО, тяжелые формы гестоза и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты часто ассоциированы с тромбофилией, обусловленной высоким гомоцистеином.
Токсическое действие гомоцистеина на нейроны связывают с развитием болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и когнитивного снижения у пожилых. Высокий гомоцистеин буквально "усыхает" мозг, атрофируя серое вещество.
Да, повлиять на генетику мы не можем. Но мы можем обойти поломку. И мы обязаны компенсировать те состояния, которые создали сами (приемом лекарств) или упустили (скрытый гастрит и диабет).
Прежде чем назначать высокодозные нутрицевтики, задайте себе вопрос- не мы ли отчасти создали проблему?
Статья получилась перегруженная, хотя и тема крайне широкая- на стыке неврологии, липидологии, эндокринологии. Чтобы лучше структурировать материал, завтра размещу продолжение с рассказом о способах коррекции гомоцистеина.
Ссылка на телеграм канал, где выходят анонсы статей и можно задать вопрос ⬇️
Ссылка на канал в Макс ⬇️
Задать вопрос можно также по электронной почте dr.e.voroncov@mail.ru