Разберем на примере мочевой кислоты, гомоцистеина и холестерина. Повышенный уровень мочевой кислоты часто встречается у людей с ожирением, артериальной гипертонией, заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми болезнями.
На первый взгляд вывод кажется очевидным: если высокая мочевая кислота связана с плохим прогнозом, её снижение должно этот прогноз улучшить.
Но клинические исследования показали более сложную картину. Лекарства действительно позволяют эффективно снизить уровень мочевой кислоты. Для пациентов с подагрой это крайне важно и приносит несомненную пользу. Однако попытки улучшить сердечно-сосудистый прогноз только за счёт снижения мочевой кислоты не дали ожидаемого результата.
На первый взгляд эта история очень напоминает ситуацию с холестерином ЛПНП. И там, и там врач воздействует на лабораторный показатель. Но между этими ситуациями существует принципиальная разница. Для холестерина ЛПНП было показано, что его снижение сопровождается уменьшением частоты инфаркта миокарда, инсульта, операций на сосудах сердца и смертности. То есть изменяется не только результат анализа. Изменяется судьба пациента. С мочевой кислотой такой связи продемонстрировать не удалось. С гомоцистеином - тоже.
Это один из важнейших принципов современной медицины: недостаточно улучшить показатель, необходимо доказать, что вслед за этим улучшится жизнь человека.
Иногда главная цель лечения – не продлить жизнь
После всего сказанного может показаться, что хороший врач думает исключительно о риске инфаркта, инсульта и смерти. Но это было бы серьёзным заблуждением. Продолжительность жизни важна, но она далеко не единственная цель медицины. Не менее важно качество жизни.
Представим двух пациентов со стабильной стенокардией. У первого приступы возникают редко, только при значительной нагрузке. На фоне медикаментозного лечения он чувствует себя хорошо, работает, путешествует и практически не испытывает ограничений.
У второго боль появляется уже после двух кварталов ходьбы. Он вынужден останавливаться, избегает физической активности и постепенно отказывается от привычного образа жизни. Медикаментозное лечение кардинально переносимость нагрузок у него не изменило. У обоих пациентов может быть одинаковое сужение коронарной артерии. Но решения врача окажутся разными.
В первом случае медикаментозного лечения может быть вполне достаточно. Во втором врач может рекомендовать стентирование или операцию на сердце не потому, что это обязательно продлит жизнь, а потому, что это позволит человеку снова нормально ходить, работать, путешествовать и жить без постоянного страха перед болью.
Именно поэтому хороший врач всегда сначала определяет цель лечения. Мы хотим снизить риск инфаркта? Продлить жизнь? Уменьшить симптомы? Вернуть человеку возможность жить так, как он жил раньше? От ответа на этот вопрос зависит весь дальнейший план лечения.
Образ мыслей хорошего врача
Хороший врач редко располагает полной информацией и почти всегда принимает решения в условиях неопределённости.
Диагностические тесты полезны только тогда, когда их результаты способны изменить дальнейшую тактику.
Не каждое отклонение является причиной болезни. Иногда оно лишь указывает на её наличие.
Улучшение результата анализа или обследования ещё не означает улучшения прогноза.
Главная цель лечения – не исправить показатель, а помочь пациенту прожить дольше, избежать осложнений или улучшить качество жизни.
Хороший врач лечит не анализы, не электрокардиограмму и не изображения на экране аппарата. Он лечит человека.
Советы для пациента
Практические выводы
Не требуйте обследований только потому, что они существуют. Любое исследование должно отвечать на конкретный клинический вопрос.
Не каждое обнаруженное отклонение требует лечения. Прежде чем что-то исправлять, важно понять, влияет ли это на здоровье и прогноз.
Не оценивайте качество врача по количеству назначенных анализов и обследований. Иногда лучшим решением оказывается отказ от ненужного исследования.
Если врач рекомендует лечение, полезно спросить, какую цель оно преследует: улучшение прогноза, уменьшение симптомов или повышение качества жизни.
Помните, что медицина редко даёт абсолютную определённость. Хороший врач отличается не отсутствием сомнений, а умением принимать разумные решения в условиях неопределённости.