Самая большая проблема, учитывая коморбидность ГТР и большого депрессивного расстройства, состоит в том, чтобы разграничить, является ли высокая тревога депрессивного пациента чертой его депрессивного эпизода, или представляет собой независимое расстройство.
Это особенно важно потому, что генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и большое депрессивное расстройство очень часто сосуществуют. На фоне такой коморбидности симптомы словно наслаиваются друг на друга, и высокая тревога начинает казаться универсальным объяснением всего состояния. Но это не так.
- Ключевой вопрос здесь звучит так: тревога у депрессивного пациента — это часть депрессии или отдельное расстройство со своей логикой, динамикой и, соответственно, терапевтической стратегией?
Именно здесь становится важным не только то, что пациент чувствует, но и то, как в целом меняется его психомоторика, темп, движение, речь, способность включаться в действие.
Одно из принципиальных различий между ГТР и депрессивным расстройством задается диагностическими критериями депрессии в DSM-5. Особое значение имеет следующий пункт:
- Психомоторная ажитация или заторможенность почти каждый день (наблюдаемая другими; не только субъективные чувства нетерпеливости или замедленности)
На первый взгляд этот критерий может показаться второстепенным. Однако именно он нередко помогает провести границу там, где жалобы на тревогу, бессонницу, внутреннее напряжение и утомляемость уже мало что проясняют. Для депрессивного расстройства психомоторная заторможенность — не случайная деталь и не факультативный симптом. Это один из его центральных элементов.
Когда мы говорим о психомоторной ретардации, мы имеем в виду не просто “медлительность” в бытовом смысле. Речь идет о системном снижении двигательной, речевой и ментальной активности. Человек не только чувствует себя уставшим — у него как будто замедляется сама возможность быть в действии. Ему труднее начать движение, ответить, сосредоточиться, принять решение, удерживать внутренний темп жизни. Поэтому психомоторная заторможенность — это клинически очень плотный, содержательный симптом.
Более того, на уровне нейробиологии этот феномен связывают с функциональными нарушениями экстрапирамидной системы, то есть системы, в работе которой важную роль играют базальные ганглии.
- Сегодня психомоторные изменения рассматриваются как один из центральных признаков расстройств настроения — как униполярных, так и биполярных.
И это еще раз подчеркивает: перед нами не “необязательное” проявление плохого самочувствия, а важная ось самой болезни.
При этом психомоторную заторможенность непросто распознать, особенно если ориентироваться только на общее впечатление. Она не всегда бросается в глаза, а сам пациент может описывать ее расплывчато: “нет сил”, “все дается через усилие”, “будто зависаю”. Поэтому сегодня для более точной оценки используют выделенные признаки, в частности ориентируются на шкалу ретардации госпиталя Сальпетриер. Она помогает увидеть заторможенность и субъективно, и объективно — через позу, темп речи, объем движений, переживание времени и характер мышления.
Психомоторную заторможенность можно измерить с достаточной точностью с помощью шкалы ретардации госпиталя Сальпетриер, которая описывает следующие нарушения:
- Малое количество спонтанных движений;
- Сутулая поза с опущенным взглядом;
- Непреодолимая усталость, когда все действия требуют усилий;
- Уменьшение количества и амплитуды речи, увеличение задержки ответов, что часто приводит к односложной речи;
- Субъективное ощущение, что время идет медленно или остановилось;
- Плохая концентрация и забывчивость;
- Болезненная руминация или размышления, связанные с несколькими, обычно неприятными, темами;
- Нерешительность или неспособность принимать простые решения.
Если внимательно посмотреть на этот список, становится ясно, что речь идет не только о настроении как таковом. Здесь затронуты тело, внимание, речь, восприятие времени, мышление и воля. Именно эта тотальность и отличает депрессивную заторможенность от тревоги при ГТР. При генерализованной тревоге пациент чаще напряжен, насторожен, перегружен бесконечными опасениями, но не обязательно заторможен в психомоторном смысле. Он может быть внутренне измотан, но при этом оставаться ускоренным, суетливым, многословным, постоянно вовлеченным в мысленное прокручивание сценариев. При депрессии же нередко появляется противоположное качество состояния: вязкость, замедление, обеднение спонтанности, снижение жизненного импульса.
Именно поэтому психомоторная заторможенность имеет такое диагностическое значение. Она помогает не растворить депрессию в “просто сильной тревоге” и не упустить самостоятельную структуру аффективного расстройства. А значит — точнее понять пациента и выбрать более адекватную тактику помощи.
При сочетании тревоги и депрессивной симптоматики нельзя ограничиваться описанием переживаний пациента. Нужно обязательно смотреть на психомоторику. Вопрос о том, является ли тревога частью депрессивного эпизода или отдельным расстройством, часто решается именно там — в темпе движений, характере речи, способности действовать, переживании времени и уровне спонтанности. И чем лучше мы умеем это замечать, тем точнее становится диагностика.
Автор: Чернова Оксана Сергеевна
Психолог, Клинический психолог Нейропсихолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru