Пациент обычно видит отклонение и спрашивает:
— Как его устранить?
Хороший врач задаёт другой вопрос:
— Что изменится для пациента, если это отклонение устранить?
Именно поэтому медицина не сводится к исправлению анализов, устранению изменений на электрокардиограмме или поиску максимального количества болезней и отклонений от "нормы".
Главная задача врача заключается в другом: помочь человеку прожить дольше, избежать тяжёлых осложнений и/или улучшить качество жизни.
Возможно даже, что самое распространённое заблуждение о медицине состоит в том, будто хороший врач всегда знает правильный ответ. Нет, не всегда он это знает.
На самом деле хороший врач умеет принимать правильные решения даже тогда, когда полной уверенности нет.
Именно в этом заключается настоящее искусство клинической медицины. Оно состоит не в том, чтобы найти как можно больше отклонений, и потом их устранять, а в том, чтобы выбрать решение, которое действительно имеет значение для жизни конкретного человека.
Почему не каждое отклонение нужно устранять
Допустим, обследование всё-таки выявило проблему. Возникает естественное желание её исправить. Однако и здесь всё оказывается сложнее, чем кажется на первый взгляд.
Хорошим примером служат желудочковые экстрасистолы — внеочередные сокращения сердца.
У пациентов после инфаркта миокарда большое количество таких экстрасистол действительно связано с более высоким риском внезапной смерти. Логика вмешательства кажется безупречной: сейчас мы уничтожим эти чертовы экстрасистолы тем или иным антиаритмиком - и больной станет жить дольше. И лучше. Ведь экстрасистолы связаны со смертью, так? Вот мы их и устраним!
Если они исчезнут, риск должен уменьшиться. Именно так долгое время и рассуждали врачи.
Затем было проведено исследование CAST. Результаты его оказались неожиданными.
Антиаритмики действительно почти полностью подавляли экстрасистолы. Электрокардиограмма становилась лучше. Но смертность пациентов не уменьшалась. Более того, она возрастала. В 3,5 раз.
Это стало одним из важнейших уроков современной кардиологии.
Оказалось, что экстрасистолы часто являются не причиной плохого прогноза, а лишь его признаком: они могут указывать на повреждение сердечной мышцы, но их устранение не устраняет само повреждение. А могут, кстати, и не указывать - но это уже история не про перенесенный инфаркт миокарда.
Простой пример помогает понять эту разницу: дым обычно сопровождает пожар. Но борьба с дымом не тушит огонь. Точно так же устранение признака болезни не обязательно устраняет её причину.
Поэтому хороший врач постоянно задаёт себе вопрос: если я устраню это отклонение, станет ли пациенту лучше - сейчас или в будущем? Или изменится только результат обследования?
Сейчас я не про частые экстрасистолы, которые сильно мешают пациенту жить - там мы их обычно лечим, если страдает качество жизни, а счет экстрасистол идет на тысячи. Но если их 30 или 50 штук за сутки - в таком случае впору подумать, что у человека просто снижен порог восприятия, и такие люди могут ощущать как неприятную просто даже нормальную работу сердца. Если такие рассказы о мыслительной работе врача интересны - я продолжу в следующих публикациях.