Вот не зря имплантация и протезирование на имплантатах заслужили негативную славу - сколько было костей перепорчено, ожиданий обмануто, проблем неразрешимых нажито. Ещё лет пятнадцать назад имплантация в России была совсем другой в массе.
И дело не в том, что врачи были плохие, ушлые, безрукие. Были всякие, как и сейчас. Просто методика была для нашей страны новая, необъезженная, новаторская. Была эпоха экспериментов и наработки собственного опыта. И вот на базе тех экспериментов, на базе попорченных челюстей пациентов выросла современная имплантация, которая МОЖЕТ быть безопасной. Сейчас для этого всё имеется - от изученной научной базы до современных инструментов, оборудования, материалов. Раньше гораздо меньше внимания уделяли мягким тканям, прикусу, меньше было понимания о характере поведения кости вокруг импланта через пять-десять-пятнадцать лет.
Имплантаты устанавливали, коронки к ним как-то присоединяли - пациенты начинали жевать, радовались несъёмным зубам, и всё это благолепие часто служило годами без проблем.
Но отсроченные проблемы на то и отсроченные - им нужно время
Проходит время. Иногда человека что-то беспокоит, иногда - нет. Жизнь идёт своим чередом. Стоматологическая работа восприниматься как нечто вечное - сделали, заплатили, вопрос закрыт.
Многие пациенты уверены - если работа выполнена за деньги, она должна выдержать всё и навсегда, на всю оставшуюся жизнь. Нужно выполнить работу так, чтобы человек и в глубокой старости ушёл из этого мира с той самой коронкой, мостом или имплантом во рту - целым, красивым и функциональным.
Проблема в том, что для "раз и навсегда" в полости рта почти никогда нет условий и их даже не всегда возможно организовать долгим лечением. И не спешите гневиться, это база анатомии, физики и химии.
Рот - это не статичная витрина и не фарфоровая чашка на полке в трюмо. Это агрессивная, постоянно жёстко работающая среда. Там тепло, влажно, меняется кислотность, попадает сахар, бактерии, налёт. Зубы, пломбы, коронки, протезы и имплантаты каждый день испытывают нагрузку - сильные жевательные мышцы (второе место по силе из всех мышц организма) обеспечивают жевание, трение, давление, микродвижения, иногда ещё и ночное сжатие зубов (бруксизм).
А если прикус изначально неблагоприятный, нагрузка распределяется как попало. И тогда даже хорошо сделанная работа функционирует не в идеальных лабораторных условиях, а как новая иномарка, на которой каждый день ездят по разбитой просёлочной дороге с ямами, лужами, камнями. Ездят в жару, дождь, мороз - и всё это без права просто стоять в гараже.
Сколько машина продержится без ремонта? Никто честно не ответит. Но точно не "всю жизнь владельца".
Со стоматологическими конструкциями так же. У любой работы есть срок службы, даже у самой качественной. Его можно продлить, если создать благоприятные условия по прикусу, если следить за домашней гигиеной, регулярно приходить на осмотры, на профессиональную гигиену. Важно при первых признаках проблем обращаться к врачу. Но отменить биологию, нагрузку и износ материалов нельзя.
Поэтому правильный подход к стоматологии даже сейчас - не "сделал и забыл", а "сделал, наблюдаю и вовремя обслуживаю".
Эра экспериментов в имплантологии закончена (должна быть закончена)
Современная имплантация - это уже не про "вкрутить имплант туда, где есть место" и пусть ортопед выкручивается с постановкой коронок. Это серьёзное планирование любой операции - КТ, цифровые слепки, лицевые сканеры, оценка объёма кости, качества и количества десны, будущей коронки, нагрузки, гигиены и возможности долгосрочного наблюдения за пациентом после.
Клинический случай хирурга-имплантолога Parodent Конкина Сергея Александровича весьма показателен.
Пациентка пришла с жалобами на десну и даже не подозревала, чем всё это закончится. Она не знала, что ситуация настолько серьёзная. У неё около 15 лет стояли имплантаты в области 3.5–3.6. В этой зоне периодически воспалялась десна, появлялось гнойное отделяемое, была боль.
Застарелая проблема вокруг старой конструкции. Может быть, есть вариант почистить, пролечить десну, как-то успокоить воспаление так, чтобы оно не возвращалось?
Но КТ показал признаки серьёзного переимплантита:
Кость вокруг имплантатов ушла до двух третей их длины.
Пациентка столкнулась с последствиями той самой старой имплантационной эпохи, когда о кости и десне вокруг импланта думали не так строго, как мы обязаны думать сегодня.
Когда Сергей Александрович оценил снимок пациентки, стало понятно - сохранить эти имплантаты уже невозможно. Кость ушла значительно. Имплантаты больше не имели нормальной костной опоры, а воспаление вокруг них продолжало разрушать ткани.
В такой ситуации пытаться лечить ткани вокруг импланта бессмысленно. Есть стадия, когда можно работать с воспалением, гигиеной, мягкими тканями, ортопедической конструкцией. А есть стадия, когда имплантат нужно удалять, потому что он сам уже стал частью проблемы и постоянно генерирует проблемы новые.
Сразу на удаление имплантатов пациентка не согласилась, ушла подумать. Вернулась через несколько месяцев и старые имплантаты в области 3.5-3.6 были удалены. После удаления имплантатов нужно было дать тканям время на восстановление. Через три месяца сделали контрольный снимок, костная ткань потеряла высоту.
Потеря высоты кости - это сложная проблема
Когда кости не хватает по ширине, это привычная для современного хирурга задача.
Да, это тоже требует опыта, правильного планирования и аккуратной работы. Но если высота костного гребня сохранна, хирургу не так уж сложно нарастить ширину.
Совсем другое дело - когда не хватает высоты кости.
В этом случае высоты кости для имплантации совсем не хватало. Даже суперкороткие имплантаты поставить было нельзя - до нижнечелюстного нерва оставалось слишком малое расстояние.
И дело не только в расстоянии до нерва, хотя это уже само по себе критично.
Есть ещё соотношение размеров имплантата и будущей коронки. Если кости мало, имплант получается коротким, а коронковая часть слишком высокой. Для жевательной зоны это будет плохая биомеханика - маленькая опорная часть должна держать большую надстройку, нагрузка получается неблагоприятной, прогноз плохой.
Чтобы снова установить имплантаты (да, пациентка из смелых), нужно было сначала восстановить высоту кости.
Сохранные костные пики дают шанс на восстановление высоты кости
У четвёртого зуба, который был крайним, сохранялся хороший высокий костный пик. Сзади тоже был хороший костный пик. А вот в зоне, где раньше стояли имплантаты, кость отсутствовала, именно там был большой провал.
Когда кость потеряна и костные пики не сохранились в достаточном объёме, хирургическая задача становится или гораздо сложнее, или вовсе перспективы повторной имплантации оказываются под большим вопросом. Но если по краям дефекта сохраняются костные пики, кость можно попробовать восстановить.
В этом случае сохранившиеся участки кости стали опорными ориентирами. Между ними нужно было восстановить недостающий объём.
Хирург предложил вертикальную костную пластику с индивидуальным титановым каркасом
Индивидуальный титановый каркас - это конструкция, которую изготавливают заранее под конкретного пациента.
Индивидуальное решение по данным КТ и цифрового слепка. По этим данным планируют форму будущего каркаса, объём костного восстановления и то пространство, в котором должна сформироваться новая кость.
При вертикальной костной пластике важно не просто положить костный материал, его нужно удержать в нужной форме и в нужном объёме надёжно.
Каркас работает как стабильная защитная конструкция, он создаёт пространство для костной смеси, удерживает её и не даёт мягким тканям продавить весь объём обратно.
Нужно было восстановить не маленький дефект, а выраженный вертикальный провал после давнего переимплантита - без каркаса этого не выполнить.
Операция длилась около двух с половиной часов.
Хирург специальным костным скребком взял собственную кость пациентки и смешал её 50 на 50 с ксенографтом - костнозамещающим материалом животного происхождения.
Собственная кость даёт регенераторный потенциал, ксенографт помогает удерживать объём. В подобных операциях такая комбинация очень уместна.
Костную смесь уложили под индивидуальный титановый каркас. Сам каркас зафиксировали тремя винтами. Он встал стабильно, не двигался, не "гулял":
Для костной пластики стабильность имеет первостепенное значение. Если конструкция подвижна, хорошего результата ждать не стоит.
Но самый трудоёмкий этап был связан даже не с винтами и не с фиксацией каркаса. Больше всего времени заняла мобилизация мягких тканей.
Каркас слизистой нужно закрыть без натяжения
Когда хирург восстанавливает большой объём кости, этот объём нужно закрыть мягкими тканями. Закрыть пассивно, без натяжения.
Слизистая не должна быть натянута как барабан. Если ткани закрыты с напряжением, повышается риск расхождения швов, обнажения каркаса и осложнений.
Поэтому Сергей Александрович очень серьёзно работал с отслаиванием и мобилизацией слизистой. Нужно было подготовить ткани так, чтобы они перекрыли каркас без чрезмерного натяжения.
В итоге всё удалось - слизистую мобилизовали, ткани сошлись, область операции ушили.
Далее кости нужно время на формирование - это 7-8 месяцев в среднем. После этого индивидуальный титановый каркас будут снимать и будет планироваться установка новых имплантатов.
Да, это длинный путь.
Но в таких случаях быстрый путь не предусмотрен. Пациентка пришла не с небольшой нехваткой ширины кости, она пришла с последствиями давнего переимплантита, после которого высоты кости не хватало даже для коротких имплантов, а рядом проходил нижнечелюстной нерв.
Многолетние имплантаты требуют контроля
Эта история не должна пугать людей в современном мире, которым проводили имплантацию по современным протоколам.
Но старые импланты, установленные много лет назад, когда подходы к планированию, мягким тканям и долгосрочному прогнозу были другими, требуют внимания.
Если вокруг импланта воспаляется десна, появляется боль, отделяемое, кровоточивость, неприятный запах, припухлость или дискомфорт при жевании - не нужно терпеть годами. Не нужно ждать, пока проблема станет фатальной для кости.
Переимплантит опасен не столько потерей импланта, сколько потерей кости.
Потерянная кость - это уже совсем другой уровень сложности. Это дополнительные операции, месяцы ожидания, сложное восстановление объёма и не всегда простой прогноз. Не всегда восстановление вообще возможно, вспомним про костные пики.
В этом случае старые имплантаты спасти уже было нельзя. Но благодаря сохранившимся костным пикам по краям дефекта у пациентки появился шанс восстановить высоту кости и вернуться к имплантации в будущем.
Вывод
Сегодня уже недостаточно просто поставить имплант в кость и считать задачу выполненной. Важно заранее понимать, какая кость вокруг него, какая десна, какая будет коронка, как пациент сможет всё это чистить, как распределится нагрузка и что будет с этой конструкцией через годы. Важна диагностика и, если требуется, серьезная ортодонтическая подготовка.
Сегодня мы ГОРАЗДО требовательнее к условиям послости рта и прикусу. Но зато и пациентам можем дать хороший прогноз более уверенно. У нас всё для этого есть мы всем этим пользуемся.
-------------------------------------------
Если хочется больше материалов по хирургии, предлагаю почитать статьи из хардкорной подборки:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
Для тех, кто хочет лечиться у нас, но живёт в другом городе, прикладываю схему почтового запроса:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.