Четыре механизма поясничного болевого синдрома: вертеброгенный, миофасциальный, висцерогенный и фасеточный (менискоидный) — клиническая диагностика и тактика лечения
Автор: Ушаков Андрей, кандидат медицинских наук
---
АННОТАЦИЯ
В статье представлен клинический опыт дифференциальной диагностики и лечения боли в поясничном отделе позвоночника. На основании анализа жалоб, неврологического осмотра и МРТ-данных выделены **четыре варианта течения болевого синдрома**, различающихся по механизму возникновения:
1. Вертеброгенный (корешковый) — классическая картина грыжи или протрузии диска с иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, положительным симптомом Ласега, ограничением наклона вперёд и облегчением в положении лёжа.
2. Миофасциальный — спастическое сокращение подвздошно-поясничной мышцы, возникающее на фоне переохлаждения или висцеральной патологии, с иррадиацией в пах, промежность и внутреннюю поверхность бедра, отрицательным симптомом Ласега, но резким затруднением наклона назад и подъёма колена. Характерно наличие множественных дегенеративных изменений дисков на МРТ при отсутствии чётких проводниковых нарушений.
3. Висцерогенный — отражённая боль по механизму висцеро-соматического рефлекса (зоны Захарьина–Геда), связанная с патологией органов брюшной полости, усиливающаяся при кашле и чихании, с обострением со стороны ЖКТ на фоне приёма НПВС.
4. Фасеточный (менискоидный) — острое ущемление менискоидов фасеточных суставов, возникающее в момент подъёма тяжести. Боль резкая, простреливающая, заставляющая пациента падать на колени, с полной невозможностью любых движений в пояснице. МРТ-картина минимальна или отсутствует. Наиболее эффективна иммобилизация, обезболивание, согревающие мази и жёсткое корсетирование.
Для каждого типа предложены диагностические критерии и тактика лечения, включая немедикаментозные методы (подставка под пятку, прогревание, массаж, корсетирование). Описаны клинические особенности резистентных форм.
Ключевые слова: боль в пояснице, остеохондроз, дегенеративные изменения дисков, подвздошно-поясничная мышца, миофасциальный синдром, висцеро-соматический рефлекс, зоны Захарьина–Геда, фасеточные суставы, менискоид, острая боль в спине, диагностика, лечение
---
## ОСНОВНОЙ ТЕКСТ (полная версия)
### Введение
Проблемы поясничного отдела позвоночника являются одними из наиболее частых жалоб среди пациентов с дегенеративными изменениями дисков. В клинической практике выделяются четыре варианта течения болевого синдрома, различающихся по механизму возникновения:
Тип
Механизм
1 тип
Вертеброгенный (корешковый) — грыжа/протрузия диска
2 тип
Миофасциальный — спазм пояснично-подвздошной мышцы
3 тип
Висцерогенный — отражённая боль (зоны Захарьина–Геда)
4 тип
Фасеточный — ущемление менискоида фасеточного сустава
### Первый вариант (вертеброгенный, корешковый)
Наиболее часто отмечаемый клиницистами. Характеризуется следующими жалобами и сопутствующими симптомами:
- Боль в области поясницы, возникшая после физической нагрузки (либо сразу в момент движения, либо через 4–6 часов после неё)
- Боль иррадиирует с одной стороны в область ягодицы и/или бедра и голени по наружной поверхности до стопы
- Усиление боли при наклоне вперёд, облегчение — при наклоне назад
- Симптом Ласега положительный на стороне боли
- Выражен мышечный тяж паравертебрально на стороне боли
- Боковой наклон ограничен на стороне боли
- Лежать намного легче, сидеть и стоять — сложно
- Боль усиливается при нагрузке и к вечеру
При МРТ-исследовании обнаруживаются протрузии или грыжи в одном, реже двух, сегментах поясничного отдела позвоночника.
**Лечение:** стандартная вертебрологическая терапия, дополненная подставкой под пятку здоровой ноги (для смещения веса тела на здоровую сторону).
---
### Второй вариант (миофасциальный, спазм пояснично-подвздошной мышцы)
Достаточно редкая патология (по нашим данным, около 8–12% от общего числа пациентов с поясничной болью). Возникает на фоне спастического сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Провоцирующие факторы: переохлаждение, заболевания органов брюшной полости (ЖКТ, гинекологическая патология, простатит и др.).
Жалобы и симптомы:
- Боль в области поясницы, иррадиирующая в пах, промежность, внутреннюю поверхность бедра с одной стороны
- Часто приводит к необоснованным обращениям к урологам, гинекологам и проктологам
- Симптом Ласега отрицательный
- Попытка надеть носки, брюки или чулки резко затруднена на стороне боли
- В положении стоя значительно хуже поднимается колено на больной стороне
- Наклон назад резко затруднён, наклон вперёд совершается свободно
- Утренняя боль сразу при вставании
- Стоять и сидеть легче, чем лежать с вытянутыми ногами (пациенты часто поджимают колено с больной стороны)
- Невозможность сразу выпрямиться из положения сидя — необходимо сделать несколько шагов с постепенным выпрямлением (связано с особенностями сократительной функции подвздошно-поясничной мышцы)
МРТ-картина: выявляются множественные дегенеративные изменения дисков (протрузии, грыжи), что связано с особенностями прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к боковым поверхностям всех поясничных позвонков. Весь поясничный отдел может сдавливаться как тисками. Выраженных проводниковых нарушений (парезов, выпадения рефлексов, чёткой корешковой гипестезии) обычно нет.
Дополнительные диагностические признаки:
- При пальпации брюшной полости — выраженная болезненность в области прохождения подвздошно-поясничной мышцы в паховой складке (вплоть до подозрения на аппендицит при правосторонней патологии)
- Жалобы на «холодные стопы»
- Измерение кожной температуры стоп: температура на стороне поражения ниже на 2–4°C по сравнению с контрлатеральной
Течение: длительное, резистентность к классической терапии.
Лечение:
1. Прогрев стоп в горячей воде (60°C, 30–40 минут, при отсутствии нарушений чувствительности и сосудистых заболеваний)
2. Массаж области подвздошно-поясничной мышцы в паховой складке
3. Подставка под пятку на стороне боли (для расслабления мышцы)
---
### Третий вариант (висцерогенный, отражённая боль)
Возникает как отражённая боль при патологии со стороны органов брюшной полости — иррадиация по механизму висцеро-соматического рефлекса (зоны Захарьина–Геда).
Жалобы и симптомы:
- Боль по всей поверхности поясницы, иногда иррадиирующая в обе ягодицы
- Ощущение скованности по всей пояснице
- Затруднение любых движений с выраженными болевыми ощущениями
- Выраженный симптом кашля/чихания
- Проводниковых симптомов, как правило, нет
- В анамнезе — нарушения работы органов брюшной полости
МРТ-картина: выраженных грыж и протрузий не обнаруживается.
Особенности: на фоне применения НПВС — обострение со стороны ЖКТ и усиление болевого синдрома. Механизм: тоническое возбуждение со стороны стенок органов брюшной полости распространяется на двигательные нейроны соседних сегментов спинного мозга (висцеро-соматический рефлекс).
Лечение: комбинированная работа нескольких специалистов (терапевт, гастроэнтеролог, гинеколог, уролог и др.) в зависимости от основного заболевания.
---
### Четвёртый вариант (фасеточный, менискоидный)
Механизм: острое ущемление менискоидов (внутрисуставных жировых включений) фасеточных (межпозвонковых) суставов. Возникает в момент подъёма груза, часто при незначительном движении или повороте туловища.
Жалобы и симптомы:
- Боль возникает резко, как прострел
- Выраженность боли настолько высока, что пациент вынужден упасть на колени
- Полная невозможность любых движений в поясничном отделе (даже минимальных)
- Отсутствие иррадиации (боль строго локальная)
- Отсутствие корешковых симптомов (симптом Ласега отрицательный, чувствительность и рефлексы не нарушены)
МРТ-картина: выраженных грыж, протрузий или другой структурной патологии не выявляется. Может определяться минимальный отёк в области одного из фасеточных суставов.
Течение: при правильном лечении — от нескольких дней до 1 недели.
Лечение:
- Постельный режим (первые 1–3 дня)
- Обезболивающая терапия (НПВС, при необходимости — миорелаксанты)
- Согревающие мази на область максимальной боли
- Жёсткое корсетирование поясницы (ограничение движений в остром периоде)
Прогноз: При использовании противовоспалительной терапии и иммобилизации восстановление наступает через 5–7 дней. Без лечения — затяжное течение до 2–3 недель.
---
### Лечение (общая часть)
#### При первом типе (вертеброгенном)
Тактика лечения отражена в большинстве руководств по неврологии. Дополнительная рекомендация для повышения эффективности: подставка под пятку здоровой ноги (позволяет сместить часть веса тела на здоровую сторону, что значительно снижает боль и ускоряет восстановление).
(Более подробно в книге: Ушаков А. «Биомеханика позвоночника», Москва, 2003. ISBN 5-93159-012-9)
#### При втором типе (миофасциальном)
Необходимо снизить тоническое напряжение подвздошно-поясничной мышцы. Помимо стандартной противовоспалительной терапии, эффективны следующие методы:
1. Прогрев стоп в горячей воде (комфортная температура 60°C, не более 30–40 минут, **только при отсутствии нарушений чувствительности и сосудистых заболеваний конечностей**). Обязательно ношение тёплых носков и обуви на весь период лечения.
2. Массаж области подвздошно-поясничной мышцы (в положении лёжа с согнутым коленом или сидя на стуле) в паховой области и бедренной складке — по 20–30 секунд каждый час.
3. Подставка под пятку с больной стороны (создаёт небольшое сгибание в тазобедренном суставе и расслабляет мышцу).
#### При третьем типе (висцерогенном)
Помимо классической противовоспалительной терапии, необходима комбинированная работа нескольких специалистов в зависимости от основного заболевания (терапевт, гастроэнтеролог, гинеколог, уролог и др.).
#### При четвёртом типе (фасеточном)
- Постельный режим 1–3 дня
- НПВС (диклофенак, мелоксикам, целекоксиб) + при выраженном мышечном напряжении — миорелаксанты (толперизон, тизанидин)
- Согревающие мази местно
- Жёсткий поясничный корсет (на время острого периода, не более 5–7 дней)
---
### Заключение
Таким образом, уже на первом приёме, на основании минимальной информации (жалобы, осмотр, пальпация, измерение кожной температуры стоп), можно предположить механизм болевого синдрома и сделать прогноз по течению заболевания. Выделение **четвёртого, фасеточного (менискоидного)** варианта особенно важно, так как он:
- имеет чёткий триггер (подъём груза)
- характеризуется отсутствием МРТ-подтверждения (что часто дезориентирует врача)
- требует противоположной тактики по сравнению с корешковой патологией (иммобилизация, а не активизация)
Предложенный подход позволяет избежать необоснованных обращений к узким специалистам (урологам, гинекологам, проктологам) и повысить эффективность лечения.
---
## СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (ссылки)
1. Ушаков А. Биомеханика позвоночника. — М., 2003. — ISBN 5-93159-012-9.
2. Гусев Е.И., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. — 4th ed. — Elsevier, 2005.
4. Gerwin R.D. Myofascial pain syndrome: trigger points. // Journal of Musculoskeletal Pain. — 2004. — Vol. 12, № 3. — P. 73–82.
5. Arendt-Nielsen L., Svensson P. Referred muscle pain: basic and clinical findings. // In: Mense S., Gerwin R. (eds.) Muscle Pain: Diagnosis and Treatment. — Springer, 2010.
6. Захарьин Г.А. Клинические лекции. — М., 1909 (классическое описание висцеро-кутанных рефлексов).
7. Хитров Н.А., Лобанова Л.В. Боли в спине: диагностика и лечение. — М.: РКИ Соверо пресс, 2018.
8. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — 8-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
9. Manchikanti L., Singh V., Falco F.J.E. et al. Lumbar facet joint pain: diagnosis and management. // Pain Physician. — 2010. — Vol. 13. — P. 137–150.
---
## КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА (для Zenodo)
`low back pain` `degenerative disc disease` `lumbar radiculopathy` `iliopsoas muscle spasm` `myofascial pain` `viscerosomatic reflex` `Zakharyin–Head zones` `facet joint` `meniscoid` `acute low back pain` `diagnosis` `treatment`
---
Автор: Ушаков Андрей
Тип публикации: Preprint
DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.20681112
Лицензия: CC BY-NC-ND 4.0 (или другая на ваш выбор)
Язык: русский
---