Почему опытные сотрудники совершают нелогичные ошибки и как система "автопилота" в мозгу перечеркивает даже самый строгий инструктаж.
Каждый руководитель хотя бы раз слышал эту фразу после происшествия:
– Он же опытный. Как он вообще мог так ошибиться?
Именно поэтому многие производственные аварии выглядят настолько нелогично. Ошибается не новичок, который работает второй день и всего боится. Ошибается человек, который выполнял эту операцию сотни раз. Стропальщик, который переместил тысячу грузов. Матрос, который провел сотни швартовок. Монтажник, который десятки раз проходил один и тот же маршрут по металлоконструкциям.
Со стороны это кажется парадоксом. На самом деле это нормальная особенность работы человеческого мозга.
Кейс «тот самый строп»
Представьте: стропальщик работает с одной и той же оснасткой несколько месяцев. Каждую смену он визуально проверяет строп. Каждую смену не находит замечаний. Каждую смену использует его снова.
Через некоторое время проверка перестает быть проверкой и превращается в ритуал. Глаза смотрят. Мозг уже не анализирует.
В день инцидента повреждение появляется не за секунду до подъема груза. Оно могло существовать несколько смен подряд. Но поскольку предыдущие проверки всегда заканчивались одинаково, мозг начинает ожидать тот же результат и перестает искать отклонения. Это не халатность. Это адаптация к повторяющейся среде.
Многие руководители в этот момент делают неправильный вывод: сотрудник проявил халатность или нарушил требования безопасности. Но проблема намного глубже. В большинстве случаев человек действует именно так, как его запрограммировал собственный мозг – на автоматическое выполнение задачи с минимальными затратами энергии.
Опасность перестает выглядеть опасностью
Шум в машинном отделении, постоянная вибрация оборудования, груз, висящий над головой, работа на высоте – для человека, который оказался на площадке впервые, всё это выглядит как набор критических угроз. Его мозг посылает сигналы тревоги, заставляя быть предельно собранным.
Но для специалиста, который находится здесь каждый день, это становится нормальной частью окружающей среды.
Опасность никуда не исчезает. Исчезает эмоциональная реакция на нее. Наш мозг обладает удивительной способностью к адаптации. Он стремится отсечь всё «фоновое», чтобы высвободить ресурсы для решения текущих задач. В результате то, что вчера казалось смертельно опасным, сегодня воспринимается как естественный шум процесса. Именно поэтому опыт часто повышает производительность: человек делает работу быстрее и точнее. Но по этой же причине он может необратимо снижать способность замечать изменения в этой самой среде. Это та самая ситуация, которую мы разбирали на примере Тишины перед грузом: когда критический риск игнорируется, потому что кажется частью привычного фона. И если мы вспомним Модель Ризона, именно этот "автопилот" пробивает последнюю дыру в барьерах безопасности..
Это создает «слепую зону», в которой скрываются причины большинства инцидентов. Мы привыкаем к плохо закрепленному ограждению, к привычке перешагивать через кабель, к слегка подтекающему соединению. Мы перестаем видеть эти элементы как риски, потому что они стали «частью интерьера».
Почему нам нужен «прерыватель» внимания
Большинство систем безопасности до сих пор строятся на негласном предположении: «Работник должен быть внимательным». Руководители требуют бдительности, проводят инструктажи и вешают плакаты с призывами смотреть под ноги.
Проблема в том, что внимание нельзя поддерживать восемь часов подряд. Оно неизбежно истощается. Как только начинается рутина, включается тот самый «автопилот», который бережет энергию мозга, но отключает контроль над рисками.
Поэтому вопрос не в том, ошибется ли человек. Ошибка рано или поздно неизбежна. Настоящий вопрос в другом: какие механизмы компания создала для того, чтобы вернуть внимание сотрудника к рискам до того, как ошибка приведет к инциденту?
Именно здесь начинается разговор о Динамической оценке рисков (ДОР). Она создавалась не для того, чтобы заставить работника заполнить еще одну бумажку. Она создавалась как «прерыватель» – инструмент, который принудительно выводит мозг из режима автопилота и заставляет провести осознанную оценку обстановки непосредственно перед началом работ.
О том, чем именно ДОР отличается от стандартной оценки рисков и почему она работает там, где пасует любая инструкция, – в нашем разборе Динамической оценки рисков. А о том, что должен сделать сотрудник после того, как "прерыватель" сработал и риск обнаружен, читайте в материале про Право на остановку работ (Stop Work Authority).
#охранатуда #безопасностьтруда #управлениерисками #человеческийфактор #промышленнаябезопасность #ДОР #производство #s_hub