После любого серьезного инцидента на производстве почти всегда находится «виноватый». Матрос не пристегнул карабин. Монтажник не проверил загазованность колодца. Механик нарушил регламент при ремонте.
Во многих расследованиях вывод звучит одинаково: «человеческий фактор». Виновный наказан, отчет сдан, галочка поставлена. Но почему тогда в похожих условиях сотни других людей продолжают нарушать эти же правила – и ничего не происходит? А через полгода на аналогичном объекте ЧП повторяется, но уже с другим сотрудником.
Именно этот вопрос в 90-х годах перевернул всю мировую философию безопасности. Профессор Манчестерского университета Джеймс Ризон доказал: финальное опасное действие человека – это не причина аварии, а её следствие. Так появилась знаменитая модель «швейцарского сыра».
Анатомия «швейцарского сыра»
Представьте себе систему безопасности компании в виде нескольких последовательных слоев защиты. Каждый слой – это барьер на пути к инциденту: инженерные блокировки, регламенты, наряды-допуски, средства защиты и, наконец, действия самого человека.
В идеальном мире эти барьеры монолитны. В реальности каждый слой похож на ломтик швейцарского сыра – в нем есть дыры. Дыры – это слабости защитных барьеров: дефицит времени, плохая коммуникация, усталость, формальные процедуры или ошибочные управленческие решения. Они постоянно меняют свое положение и размер.
Авария происходит только тогда, когда отверстия во всех слоях защиты на мгновение совпадают, и опасность беспрепятственно проходит насквозь.
Как это работает на практике
Давайте разберем стандартный инцидент – падение с высоты при ремонте – не через поиск «стрелочника», а через барьеры Ризона.
- Слой 1. Организационные решения (Скрытые дефекты). Компания затянула подписание контракта с субподрядчиком. Сроки сдачи объекта критически сдвинулись.
- Слой 2. Линейное руководство. Начальник участка понимает, что «горит» план. Он выдает тот самый формальный наряд-допуск, не проверяя реальное состояние лесов, потому что ему нужно немедленно вывести людей на объект.
- Слой 3. Небезопасные условия. В день работ начинается сильный порывистый ветер и мокрый снег. Рабочие сильно устали – они работают без выходных вторую неделю подряд.
- Слой 4. Действие работника. Монтажник, подгоняемый бригадиром, торопится, оступается на скользком настиле и падает. На нем не был закреплен страховочный строп.
Кто виноват, если смотреть поверхностно? Монтажник – он ведь не пристегнулся. Но если бы на любом из предыдущих этапов сработал хотя бы один барьер (руководство сдвинуло сроки, начальник участка заблокировал работу из-за погоды или toolbox meeting в среду заставил команду остановиться), трагедии бы не произошло. Человек совершил ошибку в системе, которая не смогла эту ошибку остановить.
Вывод для зрелого бизнеса
Попытка построить безопасность исключительно на требовании «никогда не ошибаться» – утопия. Люди устают, отвлекаются, испытывают давление сроков и совершают ошибки. Это физиология и психология.
Зрелое управление эксплуатационными рисками направлено на другое. Задача инженера – выстроить систему барьеров так, чтобы ошибка одного конкретного человека не приводила к катастрофе. Чтобы дыры в сыре никогда не сходились в одну линию.
Если после инцидента вы просто увольняете или штрафуете работника, вы не делаете объект безопаснее. Вы просто закрашиваете маркером дыру в последнем ломтике сыра, оставляя все системные дефекты на прежних местах. Следующее ЧП становится лишь вопросом времени.
Настоящее расследование начинается не с вопроса «кто виноват?», а с вопроса: почему система считала происходящее нормальной работой.
Но даже самая совершенная система барьеров имеет одно слабое место – человека.
Стропальщик, матрос, монтажник или оператор могут годами работать без происшествий, а затем пропустить опасность, которую раньше заметили бы мгновенно. Не потому что стали хуже работать. А потому что человеческий мозг постепенно адаптируется к рутине и перестает воспринимать привычные угрозы как опасность.
Именно поэтому в современных системах безопасности всё больше внимания уделяется не только барьерам, но и человеческому фактору.
Подробнее разбираем в материале:
«Человеческий фактор в охране труда: почему опытные работники перестают замечать опасность».
А как анализируют инциденты в вашей индустрии? Ищут того, кто совершил последнее действие, или разбираются, почему не сработали защитные барьеры организации?
Ранее в нашем цикле управления эксплуатационными рисками:
- Когда наряд-допуск превращается в ритуал: разрыв между бумагой и реальным риском https://dzen.ru/a/ahF7SuUt-SmGxiVN. (О том, почему бумажная безопасность пасует перед изменениями погоды и параллельными работами).
- Toolbox meeting: как заставить команду видеть реальные риски за 5 минут https://dzen.ru/a/ahF9HKrEWiMvXy0-. (Алгоритм из 5 полевых вопросов, который выключает у бригады "автопилот" и заставляет говорить о скрытых угрозах).
Этот канал – для больших аналитических материалов и системных разборов.
В Telegram мы обсуждаем человеческий фактор, деградацию барьеров, реальные производственные кейсы и практику управления эксплуатационными рисками в более оперативном формате.
Ссылка на профессиональное сообщество: https://t.me/shub_safety
#HumanFactor #SafetyII #HOP #JamesReason #SwissCheeseModel #УправлениеРисками #ЭксплуатационнаяБезопасность #SafetyCulture