Хроническое аутовоспалительное заболевание, в результате гиперурикемии (высокого содержания мочевой кислоты в крови), отложения кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты в тканях) с последующим развитием воспаления. Таким образом, пусковым моментом является длительная гиперурикемия (уровень мочевой кислоты > 360 мкмоль/л у женщин и > 420 мкмоль/л у мужчин).
Сразу надо сказать, что только у 10-15% пациентов с бессимптомной гиперурикемией развивается подагра.
Причин развития гиперурикемии:
А. Первичная подагра (90% случаев), когда в результате генетических дефектов наблюдается перепроизводство мочевой кислоты или снижение её выведения почками.
Б. Вторичная подагра, когда генетического дефекта нет, но есть факторы, которые увеличивают мочевую кислоту в крови или затрудняют ее выведение почками:
- питание: злоупотребление пуринами (красное мясо, субпродукты, морепродукты), алкоголь (особенно пиво - содержит гуанидин, угнетает выведение), фруктоза (стимулирует синтез пуринов).
- лекарства: тиазидные и петлевые диуретики (например, гипотиазид, фуросемид), циклоспорин, низкие дозы аспирина, этамбутол (противотуберкулезный препарат), никотиновая кислота.
- заболевания: хронические болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), ожирение, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, псориаз, опухоли крови (миеломная болезнь, лимфома).
- хроническая интоксикация свинцом.
Стадии развития подагры.
1. Гиперурикемия – бессимптомное накопление мочевой кислоты в крови.
2. Кристаллизация – при повышенной кислотности тканей (синовиальная жидкость, хрящ), низкой температуре (например, суставы стоп) или просто при длительной гиперурикемии более 6 недель, моноурат натрия выпадает в тканях в виде кристаллов.
3. Острый артрит на месте накопления кристаллов моноурата натрия.
4. Тофусообразование – при длительном течении, места накопления кристаллов покрываются капсулой – тофусы, которые могут разрушать кость и хрящ.
5. Уратная нефропатия - отложение кристаллов в почках.
Соответственно, клиническая картина тоже проявляется стадийно:
Стадия 1. Бессимптомная гиперурикемия – только лабораторное увеличение мочевой кислоты.
Стадия 2. Острый подагрический артрит, когда на фоне погрешности в диете (мясо/алкоголь), травмы, операции, острой инфекции, приема диуретиков, внезапно, часто ночью/утром развивается артрит.
Типично начинается с I плюснефалангового сустава (в 90% дебют подагр), но может быть артрит голеностопного, коленного, лучезапястного, локтевого суставов.
Для подагрического артрита очень характерна боль - «симптом простыни» - пациент не выносит даже легкого прикосновения простыни (или одеяла, наволочки) к воспаленному суставу. Боль резчайшая, жгучая, давящая. Кроме того, наблюдается отек, гиперемия (кожа лоснится, появляется цианотичный оттенок), нарушение движения в суставе. Симптомы достигают пика за 24 ч.
Без лечения острый приступ длится 7-14 дней, затем спонтанно проходит.
Стадия 3. Межприступный период - бессимптомный. Если не лечить - приступы учащаются, укорачиваются интервалы, поражаются новые суставы.
Стадия 4. Хроническая тофусная подагра (через 5-10 лет болезни).
Появляются тофусы - безболезненные, плотные, беловато-желтые узлы в области суставов, ушных раковин, локтей, ахиллова сухожилия. При прорыве, выделяется мелоподобная масса (кристаллы).
Постепенно появляются необратимые деформации суставов, поражаются почки (белок в моче, снижение количества мочи, мочекаменная болезнь.
При лечении подагры ставятся 2 задачи. В первую очередь - купирование острого приступа, а в последующем снижение гиперурикемии (до < 360 мкмоль/л, а при тофусах < 300 мкмоль/л).
Для купирования острого подагрического артрита применяются противовоспалительные препараты, в зависимости от остроты, вплоть до кортикостероидов. Только после купирования острого приступа назначают препараты, снижающие мочевую кислоту в организме.
В первую очередь это аллопуринол - препарат, который снижает уровень мочевой кислоты в крови. Препарат блокирует фермент ксантиноксидазу, который отвечает за превращение пуринов (ДНК, РНК, белки пищи) в мочевую кислоту, в результате чего ее образование снижается.
При недостаточной эффективности аллопуринола назначают урикозурические препараты, которые способствуют выведению мочевой кислоты почками.
Немаловажное значение при лечении подагры имеют немедикаментозные средства:
1. Диета: ограничение пуринов в пище (мясо, рыба, бобовые), алкоголя, фруктозы; нормализация веса.
2. Обильное питье (>2 л/сут).
3. Ощелачивание мочи: специальные препараты - Блемарен или Уралит-У; добавление в рацион свежих овощей и фруктов.
При правильном лечении тофусы рассасываются, подагрические атаки прекращаются.