Экономия без сокращения ставок — как разделение потоков превращает убыточные экстренные госпитализации в управляемый ресурс.
В России развивается по регионам государственная программа создания
новых приемных отделений на основе системы триаж. Как часто происходит,
минздравы – что в Москве, что в регионах – ориентированы в основном на
одобрение начальства, поэтому обходятся пропагандистскими фразами о том,
что это отличная система, при этом не уточняя понятным образом, почему
она отличная.
К тому же, как врачи-клиницисты, так и обычные граждане всю свою
жизнь видели вполне нормально работающие приемные отделения – и
недоумевают, зачем надо что-то в этом менять. Учитывая, что создание
новых зданий – довольно дорогостоящее дело, многие склоняются к тезису,
что, мол, это просто освоение бюджетных средств и красивые отчеты о том,
что вроде как «что-то поделали».
Однако реалии таковы, что Минздрав России – вовсе не
главное министерство в стране и вынуждено, по сути, «попрошайничать» в
финансовых министерствах. А выбить из госструктур, распоряжающихся
финансами, деньги на такие масштабные проекты можно в двух случаях. Либо
показав, что исправляется некая совершенно очевидно не работающая
нормально система, либо – показав, что будет экономия бюджетных средств.Вариант, когда деньги выбивались Минздравом под явную проблему –
пандемия Ковида и доплаты врачам, которые работают в «Красной зоне». Но с
Приемными отделениями явно иная ситуация – потому люди массово и
считают «триаж» чиновничьей блажью. Значит, надо искать экономию
бюджетных средств, которая при этом как минимум не ухудшит положение
пациентов, а как максимум его улучшит. И действительно, финансовая
подоплека такого рода – есть.
Причем, важно помнить, что это именно система, т.е. при разовых
вложениях планируется постоянная окупаемость, которая в конечном счете
перекроет затраты. Этого, кстати, не понимают врачи-клиницисты,
полагающие, что «лучше бы эти деньги в зарплаты отдали». «Лучше бы» —
безусловно, было бы, но исключительно лично для них и один раз. А потом
они бы «требовали продолжения банкета» на систематической основе,
искренне недоумевая, почему его нет. Такое, кстати, встречается – когда
больница нанимает нового специалиста, ей дают на него один раз деньги.
Но уже со следующего года она должна будет платить ему сама. Поэтому,
зачастую не спешат новых специалистов нанимать.
ИТАК, В ЧЕМ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПОДОПЛЕКА КОНЦЕПЦИИ ТРИАЖА, В СОЧЕТАНИИ С ИНТЕРЕСАМИ ПАЦИЕНТА
Система здравоохранения хронически страдает от одного неочевидного
дисбаланса: пациент с невысокой температурой или хронической болью в
ночное время попадает в тот же самый дорогостоящий контур, что и жертва
ДТП или инфаркта. Результат — перегрузка экстренных приемных отделений,
постоянные переработки персонала и, главное, финансовые потери, которые
редко выносятся в публичную плоскость.
Эксперты все чаще говорят о триаже не как о медицинской «сортировке»,
а как о жестком управленческом и финансовом фильтре. Инструменте,
который позволяет перераспределить спрос, высвободить ресурсы под
действительно тяжелых пациентов и сократить неоправданные расходы.
Дорогой «неправильный» спрос
Главная экономическая проблема экстренного контура — его тарифная
уязвимость. Любой пациент, который теоретически мог бы получить помощь в
поликлинике или дневном стационаре, но зашел через приемный покой,
автоматически «загружается» в самый дорогой тариф: круглосуточный
стационар с высокими ставками персонала и постоянной готовностью.
Триаж на входе работает как сепаратор: еще на этапе приемного
отделения часть потока отсеивается в более дешевые формы помощи —
телемедицину, фильтр-кабинет, дневной стационар или просто амбулаторное
наблюдение. Это напрямую снижает среднюю стоимость случая, не ухудшая
качество помощи.
Простая арифметика: из 100 ночных обращений 40 — это «ложная»
экстренность (ОРВИ, головная боль, неотложные, но не угрожающие жизни
состояния). Если триаж переводит половину из них в более дешевый канал,
система сохраняет ресурсы экстренной службы и не «сжигает» высокий тариф
экстренной помощи на низкомаржинальных случаях.
Коечный фонд как скрытый убыток
Без четкой сортировки классическая реакция врача на ночную жалобу —
госпитализация «на всякий случай». Это гарантирует занятость коек, но
какой ценой? Койки заполняются пациентами с низким клиническим риском,
за которых тариф зачастую едва покрывает переменные расходы (постельное
белье, питание, текущие расходники).
Триаж дает юридически и экономически обоснованный инструмент для
отказа в стационарной госпитализации с переводом на амбулаторное
наблюдение. Это позволяет держать загрузку коек ближе к
клинико-экономически оптимальному уровню, оставляя места для
действительно сложных, а значит — лучше тарифицируемых пациентов.
Но при этом, пациент при необходимости получает
квалифицированную медицинскую помощь – в частности, в палатах, которые
при системе «триаж» появляются прямо в Приемном отделении.
Получается своего рода «стационар на минималках» отслеживающий динамику и
проводящий мероприятия по выводу пациента из проблемы, но без
полноценной дорогосточщей госпитализации.
Самый дорогой ресурс — ночная смена
Ночные дежурства и экстренные бригады — пик затрат на персонал.
Доплаты, надбавки за особые условия, переработки, повышенный коэффициент
сложности. Когда через этот контур проходят десятки «легких» пациентов,
высокооплачиваемые врачи и медсестры тратят время на манипуляции,
которые мог бы выполнить сотрудник поликлиники за треть стоимости.
Триаж, отводя легкий поток в сторону, позволяет перераспределить
трудовые ресурсы: меньше неоплачиваемой (или слабо оплачиваемой) рутины,
больше времени на сложные, хорошо тарифицируемые случаи. Эффект — рост
выработки на ставку без увеличения фонда оплаты труда.
Предсказуемость vs Хаос: экономика планирования
Плановый поток предсказуем. Под него можно точно планировать закупку
расходников, графики персонала и загрузку коек. Экстренный поток по
определению хаотичен, но триаж сглаживает его пики: часть пациентов
уходит в отсроченную помощь, снижая требования к избыточным мощностям
«на случай апокалипсиса».
В результате учреждение может удерживать минимально достаточный
уровень круглосуточной готовности, не держать лишних ставок. Сокращаются
переплаты за переработки и незагруженные часы высококвалифицированных
специалистов. А плановые пациенты позволяют прогнозировать потребление
лекарств и имплантов, уменьшая срочные закупки по завышенным ценам и
списания просрочки.
Триаж как конвертер убытков в безубыточность
Без триажа значимая доля случаев оплачивается по самому дорогому
тарифу (экстренный круглосуточный стационар), хотя реальная сложность
случая не оправдывает этих затрат. Это чистая зона убытка: ресурсы
потрачены, компенсация неадекватна.
Триаж «спускает» такие случаи на более дешевые уровни — неотложный
кабинет, дневной стационар, амбулаторный прием, где тариф гораздо ближе к
реальной себестоимости. Система перестает переплачивать за ненужный
сервис.
Кроме того, перегруженная экстренка порождает переработки, срочные
вызовы, падение качества — а значит, штрафы, отказы в оплате по ОМС и
рост судебных рисков. Отфильтрованный поток снижает вероятность этих
сверхнормативных затрат.
Как «продать» триаж чиновнику и страховщику
Для управленцев и страховых представителей триаж не должен подаваться
как «медицинская мода». С точки зрения интересов страховщика, триаж —
это:
· Перераспределение затрат между каналами (экстренный vs плановый vs амбулаторный).
· Повышение отдачи от уже оплаченной инфраструктуры (коечный фонд, аппаратура, дежурные бригады).
· Снижение финансовых рисков (штрафы за нарушения маршрутизации, перерасход лекарств, переработки).
Самая убедительная иллюстрация — короткая схема потоков
«до» и «после» триажа, где видно, как часть пациентов уходит с самого
дорогого уровня на более дешевые, а нагрузка на экстренный контур
уменьшается при том же общем количестве обращений.
Резюме: триаж в связке плановой и экстренной помощи — это тот
редкий случай, когда экономия достигается не сокращением ставок и
зарплат, а сменой маршрутизации. Доля экономически оправданных случаев
растет, объем некомпенсируемых экстренных затрат падает, а система
становится финансово устойчивее без потери качества.
Категория информационной продукции 16+
Автор: Евгений Ющук