Автор: Анна Александровна Зорина
Тики — одно из самых частых нейроповеденческих расстройств у детей в практике врачей-неврологов, врачей-психиатров и медицинских психологов, охватывающее 12-18% населения школьного возраста. Это наиболее сложный вид двигательных нарушений, поскольку объединяет произвольные и непроизвольные двигательные акты, им часто сопутствуют психические заболевания, а также имеет место наследственная предрасположенность (в особенности генерализованным тикам и синдрому Туретта, где тип наследования определяется как аутосомно-доминантный ген).
Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антагонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непроизвольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность (Петрухин А.С. 2004 г.).
Дебютируют тики у детей от 2 до 18 лет с пиком от 7 до 11 лет, обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика чаще стабилизируется и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.
Прогноз для детей, у которых тики появились в возрасте 6-8 лет, благоприятный (т.е. тики проходят бесследно). Раннее начало тиков (3-6 лет) характерно для длительного их течения, вплоть до подросткового периода, когда тики постепенно уменьшаются Если тики появляются до 3 лет, они, как правило, являются симптомом какого-либо тяжелого заболевания (например, шизофрении, аутизма, опухоли мозга и т.д.) и требуют дополнительного обследования.
Безусловно, наличие тиковых расстройств негативно сказывается на социальной жизни, учебе или работе и нуждается в комплексном лечении.
Причинами возникновения тиков являются:
- пре- и перинатальные поражения ЦНС (асфиксия/гипоксия);
- инфекции вирусные, бактериальные и вирусно-бактериальные (внутриутробные, перинатальные, постнатальные);
- текущие или ранее перенесенные органические заболевания головного мозга токсического и травматического характера;
- острые или хронические психические травмы, стрессовые ситуации (испуг, разлука с родителями и т.д.);
- соматические заболевания и очаги фокальной инфекции;
- рефлекторные воздействия (с закреплением привычных действий);
- прием лекарственных препаратов, усиливающих обмен дофамина и приводящих к тикозным гиперкинезам (психостимуляторы и др.).
Г.Г. Шанько определяет следующую классификацию:
Идиопатические — нет конкретной или предполагаемой причины возникновения, за исключением возможности наследственного предположения.
Органические — возникают вследствие текущих или перенесенных органических заболеваний головного мозга.
Психогенные (навязчивые и невротические) — наступают на фоне выраженной острой или хронической психотравмирующей ситуации, глубоко переживаемой индивидуумом.
Криптогенные (в прошлом обозначались как неврозоподобные) — возможно, имело место неустановленное мозговое расстройство. Они занимают промежуточное положение между идиопатическими и органическими тиками; в плане терминологии они являются «возможно органическими».
Рефлекторные — возникают по принципу биологически нецелесообразных условных рефлексов в связи с имевшим место в прошлом локальным раздражением тканей; например, частые моргания после конъюнктивитов или попадания в глаза инородных предметов
Тики классифицируются по характеру и выраженности:
- простые моторные тики — простые движения в одной группе мышц;
- сложные моторные тики — более продолжительные в нескольких группах мышц;
- простые вокальные — выкрикивание различных звуков;
- сложные вокальные — выкрикивание слов, частей слов, эхолалия, полилалия, копролалия;
- сенсорные тики — внутреннее побуждение к движению приобретает характер сенсорного феномена;
- локальные (локализованные) — в одной мышечной группе, в основном в области лица, шеи, плечевого пояса;
- множественные (мультифокальные) — в нескольких мышечных группах;
- генерализованные — сочетание моторных и вокальных тиков, что рассматривается в основном как синдром Туретта.
Чаще всего возникает простой моторный тик: «моргания» (в 82% случаев), затем по убывающей следуют: мимические тики (движения глаз, носа, рта, «гримасничанье»), движения шеи, головы, плеч, корпуса (напряжение пресса) и конечностей.
Простые вокальные тики представлены звуками и шумами (кашель, прокашливание, шмыганье носом, имитация голосов животных и птиц, бормотание и т.д.).
Сложные тики характеризуются высокой интенсивностью, частотой, длительностью и сложностью, охватывают ряд мышечных групп, включая плечи, руки, ноги, туловище, могут сопровождаться сложными речевыми симптомами (копролалия, палилалия, внезапную остановку или расторможенность речи).
Тики тесно связаны с такими нарушениями поведения, как компульсии и обсессии (50-90%), часто сочетаются с синдромом дефицита внимания/гиперактивностью (50%), аутизмом и вероятностью развития депрессии.
Коморбидность симптоматики требует тщательного исследования в нескольких предметных областях, включающих диагностику или дифференциальную диагностику, оценивание тиковых симптомов, определение сопутствующих заболеваний, описание функциональных последствий и прошлый анамнез лечения, в том числе психофармокологические и психосоциальные интервенции.
Необходимо отличить тиковые расстройства от других двигательных расстройств, аллергий или смежных психических расстройств, которым свойственны повторяющиеся движения. Двигательные расстройства включают миоклонию, дистонию, хорею Сиденгама, болезнь Хантингтона, стереотипное двигательное расстройство и синдром беспокойных ног. Медицинское обследование также поможет также исключить другие возможные объяснения тиков, например, такие тики, как прокашливание или шмыганье носом могут быть связаны с аллергией, прищуривание глаз или моргание — могут быть связаны с проблемами со зрением (плохое зрение или инфекция).
В условиях нынешнего отсутствия медицинских тестов для диагностики тиковых расстройств основными инструментами, используемыми для постановки диагноза, являются клинические интервью и наблюдения с дополнительным получением данных инструментальными методами исследования (ЭЭГ — для выявления степени структурно-функциональной зрелости головного мозга, МРТ — для определения патологических очагов).
Обязательным является комплексное психологическое обследование ребенка для выявления его эмоционально-личностных особенностей, сопутствующих нарушений внимания, памяти, контроля импульсивного поведения с целью диагностики варианта течения тиков, выявления провоцирующих факторов, дифференциальной диагностики, а также дальнейшей психологической и реабилитационной коррекции. В диагностике широко применяются методы слабоструктурированных и структурированных клинических интервью, анкеты для самоотчетов, различные шкалы: Йельская глобальная шкала оценки тяжести тиков (YGTSS), опросник по тикам для родителей (Chang), шкала предвещающих позывов при тиках (PUTS). Для дифференциальной диагностики используют: обсессивно-компульсивную шкалу Йеля-Брауна, шкалу оценки СДВГ (ADHD), опросник по детской депрессии (CDI), шкалу тревоги Бека, многомерную шкалу тревоги для детей (MASC).
Многосторонняя диагностика — значимая и ценная платформа для разработки индивидуальной комплексной программы реабилитации.
Для появления тиков необходимо совпадение 3 факторов:
1. Недостаточная зрелость структур головного мозга (чаще всего в нейропсихологическом обследовании на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, которые связываются с поражением премоторных и префронтальных отделов мозга).
2. Неправильное воспитание (наличие внутрисемейного конфликта; повышенная требовательность и контроль (гиперопека); повышенная принципиальность, бескомпромиссность родителей; формальное отношение к ребенку (гипоопека), дефицит общения);
3. Острый стресс, провоцирующий появление тиков.
С учетом этого строится интегративная модель коррекции.
Лечение тиков
Предпочтительным методом лечения ранее являлись только лекарственные препараты, которые снимали симптомы. Однако за последние десятилетия у медикаментозной терапии появилась альтернатива — научно-обоснованные психологические интервенции и самым эффективным способом для лечения тиковых расстройств стала поведенческая терапия.
Не вызывает сомнений тот факт, что комплексный подход в лечении тиков является наиболее эффективным. Комплексная реабилитация позволяет купировать и максимально исключить представленные выше три фактора, сочетание которых способствует появлению и генерализации тиковых проявлений.
Комплексная реабилитация:
1. Функциональная интервенция. Для коррекции тиков рекомендуется в первую очередь вычленить и исключить предшествующие (провоцирующие) факторы. Ими могут быть как внутренние (тревога, антиципация, возбуждение, злость), так и внешние (просмотр телевизора, определенные уроки, присутствие конкретных людей). Безусловно, необходимо соблюдать режим сна и питания, адекватность физических нагрузок.
2. Адаптивно-физическая реабилитация (лечебная растяжка с отягощением) — это комплекс физических упражнений, направленных на изменение мышечного тонуса и формирование правильной работы мозга.
3. Вокально-речевая реабилитация (дыхательная гимнастика и логопедические занятия) — это комплекс мероприятий, направленный на восстановление голосовой и речевой систем (до нормы). Эти занятия показаны детям с тиками, которые часто сопровождаются непроизвольными вокализмами (выкрикивания, покряхтывания и т.п.).
4. Психологическая реабилитация (психотерапия и психологическая коррекция) — это система воздействия на психику человека с помощью театрализованных действий, внушений, интервенций.
5. Семейная психотерапия эффективна в тех случаях, когда при анализе внутрисемейных отношений выявляется хроническая психотравмирующая ситуация. Психотерапия полезна даже при гармоничных отношениях в семье, поскольку пациенты и родители проходят обучение, во время которого узнают ,что такое тиковые расстройства. Родители учатся правильно организовать социальную среду и поддержку, изменить или подкорректировать типы взаимоотношений со своим ребенком, ликвидировав при этом внешние факторы, влияющие на появление и сохранение тиков.
Интегративная модель при лечении тиков включает в себя:
- Техники на снижение психоэмоционального напряжения, преодоление тревожности и гнева (дыхательные техники, релаксация Джекобсона, «прохлопывания» и «сканирование тела», самомассаж, медитации с визуализацией, арт-терапевтические техники (рисование, лепка, МАК), развитие эмоционального интеллекта, элементы эмоционально-стрессовой терапии и др).
- Элементы нейропсихологической коррекции (пальчиковая гимнастика, «Метод замещающего онтогенеза» А.В. Семенович (глазодвигательные и языковые упражнения)).
- Техники и упражнения на развитие уверенности в себе, повышения самооценки и личностного роста.
- Развитие навыков коммуникации и социальной адаптации (удобнее формировать в диадах).
- Техники когнитивно-поведенческой психотерапии в работе с когнитивными ошибками.
- Нормализация детско-родительских отношений, основы эффективной коммуникации с родителями и сверстниками.
- С 9-летнего возраста используется поведенческая интервенция «Тренинг по замещению привычки», предложенная доктором Дугласом В. Вудсом и соавторами, включающая в себя: «Тренинг осознанности», «Тренинг по конкурирующим реакциям», «Социальная поддержка».
В зависимости от сложности расстройства, комплаентности родителей (или лиц, их замещающих) и потенциала личности пациента длительность поведенческой интервенции составляет 12-15 встреч с ребенком еженедельно (далее 3 поддерживающие сессии раз в месяц), 1-3 встречи с родителями, 1-3 встречи диадой (группой).
Использование комплексного подхода в лечении тиковых расстройств, дополнение к лекарственным препаратам поведенческой интервенции существенно повышает эффективность терапии и позволяет минимизировать рецидивы заболевания.
