Структурная МРТ показывает вещество мозга, КТ делает акцент на костях и свежей крови. Но ни тот ни другой метод не отвечают на вопрос, который нередко оказывается самым важным: что происходит внутри сосудов? Просвет артерии, скорость и характер кровотока, наличие тромба, аневризмы или патологического сплетения сосудов — все это требует отдельного класса методов, объединенных термином «ангиография».
Значимость этого вопроса трудно переоценить. Большинство острых неврологических катастроф (ишемический и геморрагический инсульт, разрыв аневризмы, тромбоз венозного синуса) непосредственно связаны с нарушением кровотока. Промедление с диагностикой в таких случаях означает гибель нейронов. Именно поэтому быстрая и точная визуализация сосудистого русла стала одним из ключевых направлений развития нейрорадиологии.
Сегодня под термином «ангиография» понимают три принципиально разных метода: КТ-ангиографию (КТА), МР-ангиографию (МРА) и цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.
КТ-ангиография: скорость и детализация в экстренной ситуации
КТ-ангиография (КТА) — это, по существу, обычная спиральная КТ, выполненная в момент, когда введенный внутривенно йодсодержащий контрастный препарат заполняет артерии мозга. Контрастное вещество резко повышает рентгеновскую плотность крови, делая сосуды отчетливо видимыми на фоне окружающих тканей. Синхронизируя момент сканирования с болюсным введением контраста , можно получать изображения строго в артериальную фазу, когда контраст заполнил артерии, но еще не перешел в вены.
Болюсное контрастирование — это метод введения контрастного вещества в вену с высокой скоростью (2–7 мл/с) с помощью автоматического инжектора.
Современные мультидетекторные КТ позволяют получить трехмерную реконструкцию всего артериального круга мозга — от дуги аорты до дистальных ветвей средней мозговой артерии — за 5–10 секунд сканирования. Полученные объемные данные можно просматривать в любой плоскости, строить трехмерные реконструкции и виртуально «вращать» сосудистое дерево.
Именно скорость делает КТА незаменимой в экстренной ситуации. При подозрении на окклюзию крупной артерии — одну из самых опасных форм ишемического инсульта — КТА выполняется немедленно после нативной КТ и позволяет за минуты подтвердить или исключить тромбоз. КТА с успехом выявляет также стенозы магистральных артерий, аневризмы диаметром от 2–3 мм и артериовенозные мальформации, и широко используется при планировании как эндоваскулярных, так и открытых хирургических вмешательств.
Главные ограничения КТА — ионизирующее излучение и нефротоксичность йодсодержащих контрастных веществ. Последнее особенно актуально у пациентов с хронической болезнью почек. Кроме того, у пациентов с аллергической реакцией на йодсодержащий контраст в анамнезе необходимо использовать альтернативные методы диагностики или проводить премедикацию.
МР-ангиография: безопасность и возможность повторных исследований
МР-ангиография (МРА) — семейство МРТ-методик, позволяющих визуализировать сосуды без ионизирующего излучения. Она может выполняться как с контрастным усилением (гадолиний-содержащие препараты), так и полностью без него. Именно бесконтрастные варианты представляют особый интерес.
Наиболее распространенная бесконтрастная методика — TOF (time-of-flight). Ее принцип основан на различии в магнитных свойствах движущейся крови и неподвижных тканей. В зоне сканирования статичные ткани получают многократные РЧ-импульсы и постепенно «насыщаются», то есть их сигнал угасает. Свежая ненасыщенная кровь, непрерывно притекающая в зону сканирования, дает яркий сигнал на фоне темного мозгового вещества, так что просвет сосудов буквально «светится» без использования какого-либо контраста.
Другая бесконтрастная методика — PC (phase-contrast) МРА — использует фазовые сдвиги перемещающихся протонов крови для создания изображения сосудов и даже количественной оценки скорости кровотока. Это позволяет не просто увидеть сосуд, но и измерить, с какой скоростью движется кровь, что особенно ценно при оценке гемодинамической значимости стеноза.
МРА позволяет надежно выявлять стенозы и окклюзии, интракраниальные аневризмы, артериовенозные мальформации и венозные тромбозы. Отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения без использования контрастного препарата делает ее методом выбора при динамическом наблюдении — например, для контроля за размером аневризмы после ее клипирования или для мониторинга стеноза в ходе консервативной терапии.
Вместе с тем МРА имеет и ограничения: метод чувствителен к турбулентному кровотоку. В зонах завихрений (у шейки аневризмы или при выраженном стенозе) сигнал от крови падает, что может имитировать более выраженное поражение, чем есть на самом деле. Пространственное разрешение МРА также уступает КТА и тем более ЦСА, что затрудняет визуализацию артерий диаметром менее 1 мм. Наконец, длительность МРА-исследования выше, чем КТА, что ограничивает ее применение в экстренных ситуациях.
Цифровая субтракционная ангиография: «золотой стандарт», за который нужно платить
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) —
абсолютный эталон точности церебральной ангиографии, несмотря на стремительное развитие КТА и МРА. Это инвазивная процедура, требующая рентгеноперационной, подготовленной команды врачей и значительно большего времени, чем любой из неинвазивных методов.
Техника ЦСА такова: через пункцию бедренной или лучевой артерии под местной анестезией вводится катетер, который под рентгеновским контролем проводится в аорту, а затем в сонные или позвоночные артерии. В нужный момент через катетер вводится контрастное вещество, и аппарат выполняет серию быстрых рентгеновских снимков. Ключевой элемент технологии — субтракция: компьютер вычитает из изображения с контрастом «маску» (снимок, сделанный до его введения). В результате кости и мягкие ткани «исчезают», и остается только контрастированное сосудистое русло в мельчайших деталях.
Пространственное разрешение ЦСА существенно превосходит КТА и МРА: четко видны сосуды диаметром менее 1 мм, можно оценивать точную форму и размер шейки аневризмы, анализировать архитектуру питающих и дренирующих сосудов артериовенозной мальформации. Не менее важно и временно́е разрешение. Снимая несколько кадров в секунду, ЦСА позволяет наблюдать движение контраста в реальном времени: видеть, как заполняется аневризма, как перераспределяется кровоток после вмешательства, есть ли ранний венозный сброс.
Но главное преимущество ЦСА — это возможность проведения немедленного лечебного вмешательства. Через тот же катетер, не меняя доступа, возможно эмболизировать аневризму, восстановить проходимость тромбированной артерии, провести химиоэмболизацию сосудистой мальформации или стентирование стенозированной артерии. Именно это делает ЦСА не просто диагностическим, а диагностически-терапевтическим методом.
Однако цена этой точности высока. ЦСА — инвазивная процедура со всеми вытекающими рисками: повреждение стенки артерии в месте пункции, диссекция сосуда при продвижении катетера, тромбоэмболические осложнения, включая инсульт. Это пусть и редкие, но реальные риски. По данным крупных исследований, частота всех неврологических осложнений ЦСА составляет около 0,7–2,6%, тогда как частота возникновения стойкого неврологического дефицита — около 0,1–0,4%. Кроме того, процедура сопровождается значительной лучевой нагрузкой, введением йодсодержащего контраста и требует наблюдения пациента после процедуры.
Больше о современная методах нейровизуализации читайте на нашем сайте!