Один из частых болезненных вопросов на консультативном приёме - дочь пожилой пациентки спрашивает:
- Доктор, она же пила антикоагулянт. Почему тогда случился инсульт?
И дальше часто звучит вывод: "Значит, препарат не помог".
Но это не обязательно так. Антикоагулянты действительно защищают от инсульта при фибрилляции предсердий. Но важно понимать: они защищают не от любого инсульта, а прежде всего от кардиоэмболического.
Что это значит? При фибрилляции предсердий кровь может застаиваться в ушке левого предсердия. Там образуется тромб. Затем он улетает в одну из артерий мозга — и возникает инсульт. Вот против этого механизма антикоагулянты работают очень хорошо. В 5-6 раз снижают частоту таких инсультов.
Однако инсульт у пациента с фибрилляцией предсердий не обязательно возникает из-за тромба в сердце. Есть и другие сценарии. И с ними антикоагулянт уже не справляется.
Например, нестабильная бляшка в сонной артерии. Она может “крошиться”, давать эмболы и закрывать сосуды мозга. Антикоагулянт не действует на этот механизм, не снижает холестерин и не отменяет курение.
Есть и лакунарный инсульт — поражение мелких сосудов мозга на фоне многолетней гипертонии, диабета, микроангиопатии. Здесь проблема не в большом тромбе, а в сосудистой стенке. Усиление антикоагуляции такую ситуацию тоже не исправит.
Есть еще гемодинамический инсульт. Например, у человека критический стеноз сонной артерии, а давление резко снизили. Мозгу просто не хватает кровотока. Антикоагулянт от гипоперфузии не защищает. И это как раз та неприятность, которая вызвана чрезмерной псевдолечебной активностью врача, либо самого пациента.
Когда из-за ретивого сбивания повысившегося АД происходит инсульт на фоне снижения кровоснабжения мозга при резкой гипотонии у людей со значительными стенозами сонных артерий.
И есть ещё одна неприятная сторона: на фоне антикоагулянтов возможны кровоизлияния. Т.е. геморрагический инсульт.
Поэтому задача врача — не “разжижать кровь как можно сильнее”, а найти баланс между защитой от ишемии и риском кровотечения. В клинических исследованиях у пациентов с фибрилляцией предсердий показали важную вещь: после назначения антикоагулянтов структура инсультов меняется. Кардиоэмболических становится меньше, а относительная роль других механизмов инсульта возрастает.
Очень показательный слайд из моего доклада на конференции кардиологов в Уфе, который демонстрирует, какова вероятность инсульта на фоне приема антикоагулянтов, если инсульт уже был - в закрепленных комментариях
Поэтому инсульт на фоне антикоагулянта — это не повод автоматически сказать: “препарат плохой”. Это повод задать правильные вопросы:
Принимал ли пациент препарат регулярно?
Правильная ли была доза?
Нет ли почечной недостаточности?
Нет ли стеноза сонных артерий?
Какое было давление?
Есть ли диабет, ожирение, апноэ сна, высокий холестерин?
Не было ли чрезмерного снижения давления?
Главная мысль простая: повторный инсульт — это не всегда провал антикоагулянта. Антикоагулянт закрывает важную дверь — кардиоэмболический инсульт. Но остаются другие: атеросклероз, гипертония, болезнь мелких сосудов, гипоперфузия, кровотечения.
И если мы хотим не просто “назначить таблетку”, а реально снизить риск повторного инсульта, нужно лечить не только фибрилляцию предсердий. Нужно лечить сосудистого пациента целиком.