Ко мне на консультацию пришла Нина Сергеевна. 66 лет, выправка балерины, ясный взгляд, толстая папка анализов. И коробка кальция в сумке. Та самая, которую она исправно пьёт пять лет.
- Дочка купила сразу полгода назад про запас, - сказала она. - Сказала, для костей. У меня же возраст.
Я её хорошо понимаю. За 16 лет за аптечным прилавком я видела сотни таких коробок. Кальций для женщин 55+ продают так, будто это волшебная страховка от перелома шейки бедра. Реклама работает, родственники беспокоятся, провизоры (не я) часто молча кивают. А что говорит организм, никто не спрашивает.
Между тем у Нины Сергеевны была одна жалоба, которая меня сразу насторожила. Ноги. Точнее, икры. Их сводило по ночам. Иногда так сильно, что она просыпалась с криком. Ещё она жаловалась на онемение пальцев и какую-то ватность в мышцах после лестницы. Терапевт сказал: возраст. Невролог сказал: остеохондроз. Кардиолог увидел в ЭКГ "возрастные изменения" и отпустил.
А я попросила её принести один анализ.
Хорошо, наверное, сразу сказать вот что. Я не лечу. Я не врач. Как провизор и нутрициолог, я работаю с дефицитами и с тем, что входит в зону образа жизни. Всё, что касается диагнозов и лекарств, остаётся у её лечащих докторов. Но иногда одна цифра в анализе подсказывает направление, в котором стоит копать дальше.
Какой анализ я попросила? Самый дешёвый и самый показательный для её ситуации. 25(OH)D. Уровень витамина D в сыворотке крови.
По данным крупных российских эпидемиологических исследований, дефицит витамина D в той или иной степени есть у 60-80% взрослых жителей средней полосы. У людей старше 60 лет цифра обычно ещё выше. Кожа с возрастом синтезирует витамин D хуже, на улице такие люди бывают меньше, питание часто скудное по жирной рыбе.
Через неделю Нина Сергеевна принесла результат. 12 нг/мл.
Это глубокий дефицит. По клиническим рекомендациям, значения ниже 20 нг/мл считаются дефицитом, ниже 10 - тяжёлым. Целевой уровень для большинства взрослых, в том числе пожилых, находится в диапазоне 30-60 нг/мл.
И тут начинается самое интересное.
Пять лет приёма кальция. Без витамина D. Без анализа на 25(OH)D хотя бы раз. Без проверки уровня самого кальция, ни общего, ни ионизированного. Что это означает с точки зрения биохимии?
Витамин D отвечает за усвоение кальция в кишечнике. Без него всосётся примерно 10-15% поступающего кальция. С нормальным уровнем D - до 30-40%. То есть пять лет Нина Сергеевна добросовестно покупала кальций, который её организм почти не видел.
Куда же он девался? Часть, не успев усвоиться, уходила транзитом. Часть могла отложиться там, где её совсем не ждали. У пожилых людей с дефицитом D и при длительном приёме кальция без контроля повышается риск кальцификации сосудов и образования камней в почках.
Я не пугаю. Я просто показываю, что добавки не безобидные конфетки. У них есть своя фармакокинетика, своя зона эффективности, свои риски.
Что было дальше с Ниной Сергеевной?
Я отправила её к эндокринологу с этим анализом. Сделала это намеренно. Тяжёлый дефицит витамина D у пожилого человека с мышечной слабостью и ночными судорогами - не та история, где нутрициолог должен солировать. Нужен врач, который оценит функцию щитовидной железы, паратгормон, общий и ионизированный кальций, фосфор, ферритин. И уже на основании всей картины подберёт схему.
Эндокринолог назначил насыщающий курс холекальциферола под контролем анализов. Через два месяца - повторная сдача 25(OH)D, потом подбор поддерживающей дозы. Кальций в виде добавки временно отменили. Не навсегда. Просто на этом этапе он был не нужен.
Через три месяца Нина Сергеевна пришла ко мне с новым результатом. 38 нг/мл. Икры по ночам перестали сводить ещё на втором месяце. По лестнице она поднялась ко мне в кабинет без передышки и с улыбкой. И с одним вопросом:
- Что же мне теперь, никогда не пить кальций?
Хороший вопрос. И ответ на него совсем не такой, как ждёт большинство.
Кальций пожилым женщинам бывает нужен. Но не в формате "купила банку и пью десять лет". А в формате точечной коррекции под контролем анализов и под наблюдением врача. Что важно учесть?
Во-первых, источник. Ориентир - около 1000-1200 мг кальция в сутки для женщин старше 50 лет. Из всех источников. Еда плюс добавка, а не отдельно. Если женщина каждый день съедает 200 граммов творога, выпивает стакан кефира и берёт горсть кунжута на тост, она уже получает 800-900 мг кальция из еды. Ей не нужна добавка на 1000 мг сверху. Это будет переизбыток.
Во-вторых, форма. Карбонат кальция, самый дешёвый и распространённый, усваивается только при достаточной кислотности желудка. У пожилых людей кислотность часто снижена, плюс многие из них принимают ингибиторы протонной помпы. В таких условиях карбонат проходит мимо. Цитрат кальция усваивается без зависимости от кислотности, но стоит дороже.
В-третьих, спутники. Без витамина D кальций не усваивается. Без витамина К2 и магния он может откладываться не в кости, а в сосуды. Это упрощение, но картина в физиологии именно такая.
В-четвёртых, разовая доза. Организм за один раз умеет принять около 500 мг кальция. Всё, что сверху, идёт мимо. Поэтому суточную дозу делят на два приёма.
В-пятых, время. Кальций лучше принимать отдельно от препаратов железа и от тиреоидных гормонов, между ними должен быть интервал минимум четыре часа. Иначе вещества мешают усвоению друг друга.
Видите, как много нюансов в одной, казалось бы, безобидной коробке?
Теперь о витамине D отдельно. Это, наверное, самый переоценённый и одновременно самый недоопрашиваемый нутриент в современной аптеке.
Переоценённый - потому что вокруг него за последние пять лет вырос ажиотаж: "пейте витамин D для иммунитета, для гормонов, для всего". Но универсальных пожизненных рекомендаций "всем по 5000 МЕ" не существует. Доза подбирается по анализу.
Недоопрашиваемый - потому что в нашей средней полосе, особенно у людей старше 60 лет, дефицит этого витамина встречается чаще, чем здоровый уровень. И о нём редко спрашивают на обычном приёме у терапевта. Кальций назначают как ритуал. А базовый анализ на 25(OH)D - как правило, нет. Хотя стоит он немного.
Что я как нутрициолог говорю своим клиентам зрелого возраста? Хотя бы раз в год сдать 25(OH)D. Не для самолечения, а чтобы понимать стартовую точку. Это копеечный анализ, который ставит много вопросов на свои места.
И тут важная оговорка. Самостоятельно гнать уровень витамина D до верхней границы и выше категорически не стоит. Витамин D жирорастворимый, он накапливается в тканях. Передозировка возможна и опасна: тошнота, потеря аппетита, повышение кальция в крови, нарушения работы сердца и почек. Поэтому подбор дозы - задача врача, а не нутрициолога и тем более не блогера.
История Нины Сергеевны не уникальная. За последние полгода у меня было четверо таких клиентов. Женщины от 58 до 71 года. Все пили кальций. Никто не сдавал ни 25(OH)D, ни ионизированный кальций. У троих обнаружился тяжёлый дефицит витамина D. У одной нормальный, но при этом повышенный паратгормон, и эта находка позволила её эндокринологу заподозрить редкое состояние и направить на дальнейшую диагностику.
Все четыре случая объединяет одно. Решение "надо пить кальций" было принято когда-то давно, чаще не самой женщиной, а её дочерью, племянницей, соседкой. И с тех пор оно жило в семье как непреложная истина.
Между тем за пять или десять лет в человеке могут смениться три гастроэнтеролога, два кардиолога и один эндокринолог, а коробка кальция в аптечке остаётся та же. Никто на неё не смотрит.
В аптеке я часто наблюдаю похожую картину. Пожилые покупательницы доверяют не врачу и не анализу, а традиции. Подруга сказала. По телевизору рассказали. Сын с зарплаты привёз. И препарат становится частью идентичности, как любимое варенье или духи. Любая попытка обсудить, нужен ли он, воспринимается почти как покушение.
Я никого не убеждаю в аптеке отменять то, что назначил врач. Это не моя зона ответственности. Но если речь о добавке, которую человек начал пить сам по совету родственника, я задаю один вопрос:
Когда вы последний раз сдавали анализы по поводу того, для чего принимаете эту банку?
В девяти случаях из десяти ответ: никогда.
Что я предложила Нине Сергеевне делать дальше? Простой годовой план, который она согласовала со своим эндокринологом.
Раз в полгода - контроль 25(OH)D и ионизированного кальция.
Раз в год - денситометрия, исследование плотности костной ткани.
Питание: ежедневный кисломолочный продукт, два или три раза в неделю жирная рыба, регулярно листовая зелень, кунжут, миндаль.
Прогулки на улице не менее 30 минут в день в светлое время суток.
Силовые упражнения с собственным весом два раза в неделю - без них кость просто не держит кальций.
И никакой постоянной добавки кальция "на всякий случай". Если по анализам и денситометрии понадобится - подключим. По схеме, согласованной с врачом, в правильной форме, с витаминами-спутниками и магнием.
Что в этой истории может быть полезно вам?
Не вывод "откажитесь от кальция".
А вывод: "спросите свой анализ".
Если вы или ваши родители старше 55 лет и принимают кальций больше года, я бы рекомендовала обсудить с лечащим врачом простой стартовый набор: 25(OH)D, общий и ионизированный кальций, паратгормон, фосфор. По показаниям - денситометрию. Это не дорого, это не больно, это занимает один поход в лабораторию.
Если анализы покажут, что добавка действительно нужна и работает в правильную сторону - замечательно. Будете пить её осознанно, в правильной форме, с нужной дозой витамина D, под контролем повторных анализов. Если же выяснится, что схема была подобрана наугад много лет назад и не учитывает реальную ситуацию, у вас будет шанс это исправить.
И ещё один важный момент. Возраст не повод бояться. Возраст - повод задавать вопросы. К сожалению, в нашей системе амбулаторного приёма врач не всегда успевает разобраться в каждой коробочке из домашней аптечки пожилого человека. Это нормально, это особенность системы. Но это значит, что часть инициативы остаётся за вами и вашими близкими.
Спросить, какой анализ имеет смысл.
Принести список всех добавок и препаратов на приём.
Сравнить состав двух банок одного и того же кальция.
Поинтересоваться, нужна ли вообще эта добавка прямо сейчас.
Когда обязательно к врачу, не откладывая?
Если у пожилого человека появились ночные судороги в икрах, онемение в руках или вокруг рта, выраженная мышечная слабость, частые головокружения, неестественная сонливость или, наоборот, возбуждение.
Если он принимает кальциевую добавку и одновременно появились боли в почках или тошнота.
Если был перелом при минимальной травме: споткнулся, упал с высоты роста и сломал руку или бедро.
Это всё ситуации, где разговор нужен не с провизором и не с интернетом, а с терапевтом и эндокринологом.
Нина Сергеевна сейчас на поддерживающей дозе витамина D и без кальциевых добавок. Через год мы посмотрим её денситометрию и решим, нужна ли коррекция. А коробка кальция, та самая, которую купила дочка, до сих пор стоит в шкафу. Полная.
- Что с ней делать-то? - спросила она в прошлый визит.
- Подарите соседке, - пошутила я. - С запиской: пусть сначала сдаст 25(OH)D.
Она засмеялась. И, кажется, всерьёз обдумывает идею.
Главное, что я хочу, чтобы вы вынесли из этой истории:
один анализ может изменить пять лет привычки.
Хорошая медицина начинается не с банки, а с цифры.
И эта цифра почти всегда стоит сильно дешевле, чем годовой запас "полезных" добавок.
Если у вас в семье есть человек старше 55 лет, который что-то пьёт "для здоровья" по совету подруги или из телевизора, на ближайших выходных сделайте простое дело.
Откройте коробку.
Прочитайте состав вместе.
Посмотрите дату начала приёма.
И задайте один вопрос:
А когда мы последний раз проверяли, нужно ли это нашему телу прямо сейчас?
Иногда самый ценный медицинский разговор начинается именно с него.
Информация в статье основана на личной практике и общих клинических ориентирах. Она не заменяет очной консультации врача и не является назначением лечения. Любые добавки, особенно у пожилых людей и при длительном приёме, должны обсуждаться с лечащим терапевтом или эндокринологом.