Я была уверена, что лето решит вопрос. Дача, море две недели, ежедневные прогулки в обеденный перерыв. К июлю я искренне ждала, что 25(OH)D в моём анализе подскочит хотя бы до 50 нг/мл. А получила 24. Меньше, чем в январе того же года, когда было 27.
Я перепроверила бланк дважды. Потом заказала повторный анализ в другой лаборатории. Цифра подтвердилась.
Как провизор с 16 годами стажа за аптечной стойкой, я слышала фразу "летом витамин D не нужен, он же сам вырабатывается на солнце" десятки раз в неделю. И повторяла её сама. Свой результат заставил меня пересмотреть привычные установки и перечитать актуальные данные. Делюсь тем, что нашла. Без паники, с цифрами и ссылками на клинические рекомендации.
Почему я была так уверена в лете
Логика простая и на первый взгляд железная. Под действием ультрафиолета спектра B в коже из 7-дегидрохолестерина образуется витамин D3. Дальше он проходит две стадии превращений: в печени становится кальцидиолом, тем самым 25(OH)D, который мы и сдаём в анализе, потом в почках превращается в активную форму.
Казалось бы, выходи на солнце, и всё.
Но биохимия тела не работает по принципу "больше солнца, больше витамина". В этой цепочке слишком много мест, где процесс может буксовать. И мой случай оказался учебным примером.
Что говорят клинические рекомендации
По российским клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по дефициту витамина D у взрослых, оптимальным уровнем 25(OH)D считается диапазон 30-60 нг/мл. Уровень ниже 20 нг/мл расценивается как выраженный дефицит, 20-30 нг/мл - недостаточность.
Это значит, что моя июльская цифра 24 формально попадала в недостаточность. И никакое солнце за окном этого не отменило.
Эпидемиологические данные по России неутешительны. По публикациям ФГБУ НМИЦ эндокринологии, дефицит и недостаточность витамина D выявляются у значительной части взрослого населения вне зависимости от региона и сезона. В северных широтах ситуация хуже, но и в южных регионах дефицит встречается у каждого второго обследованного.
Я живу в средней полосе. Статистически я была обречена войти в эту группу. Но мне до анализа казалось, что у меня-то всё в порядке.
Семь причин, почему лето не сработало
Когда я начала разбираться, набралось не одно объяснение, а целый список. Большинство пунктов в моём случае совпадало.
Широта проживания. В регионах севернее 35-й параллели угол падения ультрафиолета спектра B большую часть года недостаточен для синтеза витамина D в коже. Эффективное окно, грубо говоря, с 11 до 16 часов в период с мая по август. Москва находится на 55-й параллели. Петербург ещё севернее. То есть даже в июле полноценный синтез возможен только в узком временном промежутке.
Время прогулок. Я гордилась тем, что обедаю на улице. Только на улицу я выходила к 13 часам, посидеть в кафе под навесом или в тени деревьев. До открытого солнца моя кожа доходила минут на десять, по дороге к машине и обратно.
Одежда и SPF. Летом я ношу платья с длинным рукавом, потому что не люблю обгорать. Лицо и руки покрыты кремом с SPF 30. Это правильно с точки зрения дерматологии и профилактики фотостарения. Но крем с SPF 30 блокирует около 95% ультрафиолета спектра B. И синтез витамина D через защищённую кожу почти не идёт.
Возраст. Мне 42. С возрастом способность кожи синтезировать витамин D снижается. По данным исследований, опубликованных в The Journal of Clinical Investigation ещё в 1985 году и многократно подтверждённых позже, у людей старше 70 лет эта способность падает примерно в четыре раза по сравнению с молодыми. После 40 снижение уже заметно.
Пигментация кожи. Чем темнее кожа, тем больше времени нужно на солнце для синтеза того же количества витамина D. У меня кожа светлая, так что этот фактор не мой. Но для многих читателей он критичен.
Индекс массы тела. Витамин D жирорастворимый. Он депонируется в жировой ткани и оттуда плохо возвращается в кровь. У людей с избыточным весом сывороточный уровень 25(OH)D обычно ниже при одинаковом потреблении. Мета-анализ 2015 года в Obesity Reviews показал устойчивую обратную связь между ИМТ и уровнем витамина D.
Состояние ЖКТ. Если у вас есть проблемы с желчеотделением, синдром раздражённого кишечника, целиакия или вы перенесли операции на кишечнике, всасывание жирорастворимых витаминов нарушается. У меня в анамнезе удалённый желчный пузырь. Я долго не связывала это с витамином D. А связь прямая.
Что я делала неправильно с точки зрения практики
Когда я разложила свой год по полочкам, картина стала очевидной.
Я сдавала анализ в июле, ожидая пика, но фактический пик 25(OH)D у людей в нашей широте приходится на конец августа и начало сентября. Витамин накапливается постепенно. То есть я поторопилась с проверкой.
Я принимала профилактическую дозу холекальциферола зимой, но с мая бросила, посчитав, что летом он не нужен. А на самом деле у меня к маю как раз был прежний уровень 27, и без поддержки он начал падать ещё до того, как солнце успело что-то наработать.
Я не учла, что после удаления желчного пузыря в моём случае всасывание жирорастворимых витаминов хуже. Холекальциферол в каплях на масляной основе мне подходит, но его желательно принимать с самой жирной пищей дня. Я же глотала капли утром натощак, потому что "так удобнее не забыть".
И кето-привычка пить много воды и иметь умеренное количество жиров в рационе хорошо влияет на самочувствие, но не отменяет факт: чтобы витамин D встроился в систему, в желудке должна быть еда с жирами в момент приёма.
Анализ, который имеет смысл сдавать
Нужный анализ называется 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D. Иногда лаборатории предлагают сдать "витамин D суммарный" или "1,25(OH)2D". Активная форма 1,25(OH)2D для скрининга дефицита не подходит, она отражает другие процессы.
Сдавать имеет смысл утром натощак, хотя для 25(OH)D строгого требования по голоду нет.
Как часто проверять? По клиническим рекомендациям, скрининг показан группам риска: людям с ожирением, заболеваниями ЖКТ, остеопорозом, хроническими заболеваниями почек, при приёме противосудорожных и глюкокортикоидов, беременным, людям старше 60. Для всех остальных решение принимает врач.
Мне как человеку без желчного пузыря анализ раз в полгода показан был всегда. Но я о нём вспомнила только когда руки начали неметь по утрам и появилась стойкая усталость.
Как читать свой результат
Вот ориентиры, которыми пользуются эндокринологи в России.
Менее 20 нг/мл, или менее 50 нмоль/л: выраженный дефицит. Это уже не просто "мало", это состояние, при котором есть риски для костной системы, мышечной функции и иммунитета.
От 20 до 30 нг/мл, или 50-75 нмоль/л: недостаточность. Симптомов может не быть, но запаса нет, и в зимний период уровень с большой вероятностью просядет ещё.
От 30 до 60 нг/мл, или 75-150 нмоль/л: целевой адекватный уровень.
Больше 100 нг/мл: повышенный уровень, требующий внимания. Свыше 150 нг/мл - потенциальная токсичность.
Обратите внимание на единицы измерения. Лаборатории в России используют и нг/мл, и нмоль/л. Чтобы перевести нг/мл в нмоль/л, умножайте на 2,5. Я однажды чуть не запаниковала, увидев в своём бланке цифру 60 в нмоль/л и приняв её за нг/мл. Это была всего лишь недостаточность, а не норма.
Чего я не делала и вам не советую
Не назначала себе ударные дозы по советам из интернета. В сети гуляют рекомендации "попить 50 000 МЕ в неделю до восстановления". Это лечебная схема, она применяется при подтверждённом выраженном дефиците и под контролем врача с повторным анализом через 2-3 месяца. Самостоятельное использование таких доз без контроля 25(OH)D и кальция в крови чревато гиперкальциемией.
Не бежала покупать "самый дорогой витамин D с улучшенной формулой". Холекальциферол он и есть холекальциферол. В аптеке вы найдёте его в каплях, в капсулах, в таблетках. Профилактические дозировки в большинстве препаратов сопоставимы. Принципиально важна форма D3, а не D2, и наличие масляной основы для лучшего всасывания.
Не игнорировала кальций и магний. Витамин D не работает в одиночку. Если у вас хронический дефицит магния, эффективность витамина D снижается, потому что многие ферменты его метаболизма магний-зависимые. Это не повод тут же бежать за добавкой магния, это повод посмотреть на свой рацион: тыквенные семечки, миндаль, гречка, тёмный шоколад, шпинат.
Мой алгоритм после июльского анализа
Я записалась к эндокринологу. Не к терапевту, потому что у меня уже был результат, и я хотела предметного разговора.
Врач посмотрел бланк, расспросил про желчный пузырь, про привычки, про солнце, про питание. Назначил дополнительные анализы: общий и ионизированный кальций, фосфор, паратгормон. Все оказались в норме, что хорошо: дефицит витамина D ещё не успел потянуть за собой каскад изменений в кальциевом обмене.
Подобрал лечебную дозу холекальциферола на 8 недель с контрольным анализом 25(OH)D в конце.
Дал чёткие инструкции по приёму: с обедом или ужином, в дни, когда есть полноценная еда с жирами. Не утром натощак.
Попросил пересмотреть прогулочные привычки. Не загорать, нет. Просто не прятаться полностью в тень в утренние и вечерние часы, когда солнце ещё мягкое и SPF можно использовать с умеренностью.
Это и есть нормальный путь. Анализ, врач, разбор причин, индивидуальная схема, контрольный анализ.
Кому стоит проверить уровень прямо сейчас
По клиническим рекомендациям, скрининг особенно показан если:
Вы старше 50 и не принимали витамин D последние полгода.
У вас удалён желчный пузырь, есть синдром раздражённого кишечника, целиакия, болезнь Крона.
Вы перенесли бариатрическую операцию.
Индекс массы тела больше 30.
Вы пользуетесь солнцезащитным кремом круглый год и редко бываете на открытом солнце в середине дня.
Вас беспокоит хроническая усталость, мышечная слабость, ноющие боли в костях, частые ОРВИ, выпадение волос.
У вас в анализах когда-либо был дефицит, и вы прервали поддерживающую терапию летом.
Это не значит, что у вас точно дефицит. Это значит, что вероятность достаточно высока, чтобы не гадать, а сдать 25(OH)D и поговорить с врачом.
Чего я не ожидала узнать
Самым полезным открытием для меня стал не сам факт дефицита. А понимание того, как много допущений я делала на автомате. "Лето, значит, всё хорошо". "Я хожу на улицу, значит, синтез идёт". "Я веду здоровый образ жизни, значит, мне не нужны проверки".
За 16 лет за аптечной стойкой я видела, как такие допущения работают против людей. Только теперь поняла, что сама в эту ловушку попала.
Если вы давно не сдавали 25(OH)D или сдавали зимой и решили, что летом всё само наладится, перечитайте список из предыдущего блока. Возможно, ваш июль такой же обманчивый, как мой.
Три действия на эту неделю
Посмотрите, когда вы последний раз сдавали анализ на 25(OH)D. Если больше года назад или никогда, запишитесь в лабораторию.
Вспомните, как вы пьёте витамин D, если пьёте. Утром натощак или с едой? Если утром натощак и у вас есть проблемы с ЖКТ или желчным пузырём, переставьте приём на самый жирный приём пищи дня.
Запланируйте визит к терапевту или эндокринологу с готовым результатом анализа. Не просите назначения по телефону или в чате. Очный разговор с разбором вашей конкретной истории - единственный способ получить схему, которая подойдёт именно вам.
Эта статья, мой личный опыт и обзор открытых источников. Она не заменяет консультацию врача. Дозировки, длительность приёма и сочетание с другими препаратами должен подбирать ваш лечащий врач на основании анализов и анамнеза.