53-летний пациент был доставлен в нашу клинику реанимационной бригадой скорой помощи. Одного взгляда на пациента было достаточно, чтобы понять, что состояние его не столь уж тяжело. Улыбчив, доброжелателен, жалоб никаких не предъявляет.
История начиналась так:
Пациент обратился в поликлинику в связи с повышением давления до 160/90 в течение последних нескольких дней – решил, что пора лечиться, хотя самочувствие оставалось совершенно нормальным - боли, одышки, других настораживающих симптомов не было. Раньше давление повышалось эпизодически, и вот, уже несколько дней оно не снижается до привычных значений – около 140/80.
Терапевт поликлиники зарегистрировал 180/100 мм рт.ст, и направил пациента на ЭКГ, на которой обнаружили полную блокаду левой ножки пучка Гиса.
Как известно, это нарушение проводимости не является самостоятельным заболеванием, но может маскировать инфаркт. При такой блокаде можно оценить источник ритма, например, отличить синусовый ритм от мерцательной аритмии, но ишемические изменения увидеть не получится. ЭКГ искажена, и увидеть типичные признаки инфаркта мы не сможем.
При этом инфаркт нередко вызывает такую блокаду, поэтому пациентов с впервые выявленной полной блокадой левой ножки пучка Гиса госпитализируют именно в реанимацию. Именно поэтому пациент и приехал к нам, несмотря на нормальное самочувствие.
Может ли инфаркт протекать бессимптомно?
Да, конечно, такое бывает. Иногда мы наблюдаем пациентов, у которых, при лёгком недомогании или даже при полном отсутствии симптоматики на ЭКГ выявляются типичные признаки инфаркта.
Например, в 2025 году во время диспансеризации в городе Санкт-Петербурге было выявлено 8 инфарктов миокарда у людей, которые в плановом порядке своими ногами пришли в поликлинику. Жалоб нет, а изменения на ЭКГ типичные – приходится признать, что такое возможно.
Таким образом, госпитализация в отделение реанимации пациентов с блокадой вполне оправдана – вдруг тропониновый тест (анализ крови на повреждение миокарда) окажется положительным.
Хотя, конечно, нормальное самочувствие и внешний образ пациента не внушали подозрений. Я назначил анализ крови на тропонин, и посоветовал больному не волноваться, и спокойно спать до утра.
К сожалению, в нашей клинике в тот день закончились реактивы на тропонин Т (отличающийся высокой достоверностью), и пришлось вместо этого анализа выполнить анализ на тропонин I.
Анализ пришёл положительный.
48 пг/мл при норме до 34.
ЭКГ сомнительная, тропонин, хоть и ненамного, но выше нормы. Пришлось разбудить пациента (было 3 часа ночи!), и выполнить коронарографию, на которой вполне ожидаемо, никаких изменений выявлено не было.
Второй анализ на тропонин, взятый через 6 частов после первого, пришёл с ещё большим отклонением от нормы – около 280 пг/мл. Правда, после коронарографии это в какой-то степени ожидаемый результат. Вмешательство на коронарных артериях может немного повысить тропонин.
В итоге, несмотря на полное отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий пациенту пришлось диагностировать инфаркт – не игнорировать же тропониновый тест. Хотя вполне возможно, что при оценке концентрации в крови тропонина Т этот диагноз поставлен бы не был.
Приходится признать, что в данном случае анализ вынудил нас диагностировать инфаркт, которого скорее всего, не было.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я по-прежнему публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Подробнее о тропониновом тесте я писал здесь:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.