Светлана Николаевна зашла ко мне в аптеку в августе. Сказала одну фразу, которую я слышу по три раза в неделю: "Ноги к вечеру как чугунные, наверное, возраст".
Ей 58. Работает бухгалтером, сидит за столом по восемь часов. Я посмотрела на её голени и попросила поднять брючину выше. Над косточкой лежала еле заметная припухлость, и кожа была чуть теплее обычного. Я не флеболог. Но за 15 лет за первым столом начинаешь замечать вещи, которые проходят мимо самих хозяев этих ног.
Я сказала: запишитесь к флебологу на этой неделе, не откладывайте. Через четыре дня она пришла снова - уже с распечаткой УЗИ. Тромб в подколенной вене, ранняя стадия. Врач назначил терапию. Если бы она пришла через месяц, разговор был бы другой.
Давайте разбираться по-человечески, без заумных терминов. Что именно она пропустила, какие пять признаков игнорируют почти все и с какого анализа начинает врач. В конце статьи я раскрою секрет, который мне рассказал знакомый сосудистый хирург и о котором редко говорят на приёме.
Почему "усталость ног" - это не диагноз, а удобная отговорка
Когда человек говорит "ноги устали", он на самом деле описывает целый набор ощущений: тяжесть, распирание, ноющую боль по вечерам. Иногда - судороги под утро. И почти всегда добавляет: "Ну так у всех к пятидесяти".
Но ноги не должны болеть просто от того, что вам пятьдесят. Боль и тяжесть - это сигнал. Иногда сигнал безобидный - например, обычная венозная недостаточность первой стадии, которую можно держать под контролем компрессионным трикотажем и движением. А иногда этот сигнал говорит о тромбозе глубоких вен, и тогда счёт идёт на дни.
Тромбоз глубоких вен - это состояние, при котором внутри вены образуется сгусток крови. Он может оставаться на месте и постепенно перекрывать кровоток. А может оторваться и уйти с током крови в лёгкие. Тогда это уже тромбоэмболия лёгочной артерии, а она входит в тройку самых частых сердечно-сосудистых причин смерти в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения.
Звучит страшно. Но я не хочу пугать. Я хочу, чтобы вы умели отличать обычную венозную усталость от того, что требует флеболога уже на этой неделе.
Пять признаков, которые большинство списывает на возраст
Эти пять признаков мне перечислил знакомый сосудистый хирург, когда я попросила его собрать то, что пациенты чаще всего игнорируют до того, как попасть к нему на стол. Я добавила свои наблюдения за 15 лет.
Первый. Отёк только на одной ноге
Если к вечеру опухают обе голени одинаково, это часто венозная недостаточность или просто долгое сидение. Неприятно, но управляемо. А вот когда отёк появляется на одной ноге, а вторая остаётся обычной, - это уже другая история. Асимметрия отёка - один из самых ранних признаков тромбоза глубоких вен.
Как проверить дома. Вечером сядьте, поставьте ноги рядом и посмотрите на них в зеркало или сфотографируйте. Косточка с одной стороны видна, а с другой утоплена в припухлость? Это повод записаться к флебологу.
Второй. Тёплая кожа над одним участком голени
Светлана Николаевна именно это и пропустила. Кожа над тромбированным участком становится чуть теплее окружающей, иногда краснеет. Не как при ожоге, а еле заметно. Если приложить тыльную сторону ладони сначала к одной голени, потом к другой, разница ощущается.
Я много раз видела, как люди списывают это тепло на "натёрла", "спала на этом боку", "вены вылезли". А это может быть микровоспаление вокруг сгустка.
Третий. Распирающая боль в икре, которая усиливается при ходьбе и стихает в покое
Похоже на обычную крепатуру после спортзала. Но крепатура проходит за день-два. А эта боль возвращается каждый вечер и держится неделями. Часто пациенты говорят: "как будто икра наливается изнутри". Это и есть признак того, что венозный отток нарушен.
Отдельно отмечу: если вы недавно летели больше четырёх часов в самолёте, ехали в долгой поездке или лежали после операции, и через несколько дней появилась такая боль - это красный флаг. Не ждите.
Четвёртый. Судороги по ночам, которых раньше не было
Ночные судороги икроножных мышц могут быть от дефицита магния, обезвоживания или перегрузки на тренировке. Это самые частые причины. Но если судороги появились внезапно и держатся неделями, при этом ничего в образе жизни не менялось, стоит проверить вены.
Когда сгусток мешает кровотоку, мышца недополучает кислород ночью, в покое, и реагирует спазмом. По наблюдениям знакомого флеболога, примерно у каждого пятого пациента с тромбозом глубоких вен в анамнезе были именно ночные судороги, которые он раньше не связывал с венами.
Пятый. Венозный рисунок, который проявился за последние месяцы
Не варикозные узлы, которые были годами. А именно сеточка или отдельные вены, которые раньше не были заметны, а сейчас проступили. Особенно если они идут не по обычным маршрутам, а как бы окольными путями. Это коллатерали - обходные пути, которые организм открывает, когда основная вена работает плохо.
Я помню покупательницу, которая полгода брала мази для вен и говорила: "вылезают". Когда я спросила, не было ли у неё операций или долгого постельного режима, она вспомнила про перелом голеностопа годом раньше: гипс, два месяца неподвижности. Это классический сценарий.
Перечитайте этот список ещё раз. Если хотя бы один пункт - про вас, дочитайте до конца: сейчас расскажу про анализ.
Группы риска: кому нужно быть особенно внимательным
Тромбоз глубоких вен не падает с неба. У него есть предсказуемые факторы риска, и большинство из них модифицируемые, то есть на них можно влиять.
Долгое сидение или лежание. Офисная работа без перерывов, длинные перелёты, постельный режим после операции или травмы. Кровь застаивается, и в местах застоя сгустки образуются легче.
Возраст после 50. С возрастом стенки вен становятся менее эластичными, клапаны работают хуже. Это не приговор, но причина быть внимательнее.
Избыточный вес. Каждый лишний килограмм - это дополнительная нагрузка на венозную систему ног.
Гормональные препараты. Комбинированные оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия повышают риск тромбозов. Это не значит, что их нельзя принимать. Это значит, что назначение должно быть обдуманным, с учётом семейной истории.
Курение. Никотин повреждает эндотелий - внутреннюю выстилку сосудов. Сгустки на повреждённой стенке формируются быстрее.
Беременность и первые шесть недель после родов. Гормональная перестройка плюс изменение объёма крови создают особые условия.
Семейная история. Если у родителей или братьев-сестёр были тромбозы, особенно в молодом возрасте, это повод для генетического обследования на тромбофилию.
Если у вас совпадает два-три фактора и при этом появился хотя бы один из пяти признаков выше, флеболог нужен на этой неделе. Не в следующем месяце.
Какой анализ назначают первым
Вот к чему мы шли. Когда вы приходите к флебологу с подозрением на тромбоз, врач не сразу направляет вас на сложные процедуры. Сначала идут осмотр и сбор анамнеза. А потом - два инструмента, которые работают в паре.
Первый и главный анализ - это D-димер. Это анализ крови, который показывает продукты распада фибрина. Если в организме где-то есть свежий тромб и он начал растворяться, в крови появляются эти фрагменты. Анализ берут из вены, результат готов за несколько часов или к следующему дню - в зависимости от лаборатории.
D-димер - это скрининговый тест. Он отвечает на вопрос: "Есть ли вообще признаки тромбообразования в организме?" Если результат в пределах референсных значений, тромбоз глубоких вен крайне маловероятен. Если значение повышено, это ещё не диагноз, но уже сигнал копать глубже.
Важный нюанс: D-димер может быть повышен и без тромбоза - при беременности, после операции, при воспалении, при онкологии, у пожилых людей. Поэтому интерпретирует результат только врач и только в связке со вторым исследованием.
Второе исследование - это ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, или коротко УЗДС. Это разновидность УЗИ, которая показывает не только структуру вены, но и кровоток в ней. Врач водит датчиком по голени и бедру и видит на экране, где кровь течёт нормально, а где встречает препятствие.
Именно УЗДС поставило диагноз Светлане Николаевне за 25 минут. Это не больно, не требует подготовки и не требует контрастных веществ. По данным клинических рекомендаций по тромбозу глубоких вен, УЗДС считается основным методом диагностики при подозрении на это состояние.
Есть и другие методы: КТ-венография, МР-венография, флебография с контрастом. Но это уже инструменты второго ряда. К ним прибегают, когда УЗДС не дало ясной картины или когда нужно оценить вены малого таза, куда обычным датчиком не подобраться.
Если коротко: D-димер + УЗДС вен нижних конечностей. Два исследования, которые покрывают 90% диагностических задач при подозрении на тромбоз. Стоят они недорого, сдаются быстро, доступны в большинстве городов.
А что насчёт мазей и таблеток "для вен"?
Это отдельная боль провизора. Каждый день мне говорят: "Дайте что-нибудь от тяжести в ногах, без рецепта". И я честно отвечаю: я могу дать гель с гепарином или венотоник на основе диосмина, но если у вас есть хоть один из пяти признаков, которые я перечислила выше, это уже не моя зона. Это к флебологу.
Венотоники работают при венозной недостаточности первой и второй стадии. Они улучшают тонус сосудистой стенки и уменьшают отёк к вечеру. Это полезно, это входит в клинические рекомендации. Но они не растворяют тромбы и не заменяют антикоагулянты, которые назначает врач при подтверждённом тромбозе.
Когда человек месяцами мажет голень гелем, а в это время в подколенной вене растёт сгусток, мазь создаёт ложное ощущение, что лечение идёт. А оно не идёт.
Я не призываю отказываться от безрецептурных средств. Я призываю сначала разобраться с причиной, а уже потом подбирать поддержку. Порядок важен.
Что делать прямо сейчас, если узнали себя
Если, пока вы читали, вы вспомнили хоть один признак из пяти или у вас совпали несколько факторов риска, вот план на эту неделю.
Шаг первый. Запишитесь к флебологу или сосудистому хирургу. В большинстве поликлиник такой специалист есть по направлению от терапевта по ОМС. В платных центрах можно записаться напрямую.
Шаг второй. До приёма не делайте резких движений. Не идите на массаж голеней, не парьтесь в бане, не ставьте горячие компрессы. Если в вене есть свежий сгусток, тепло и механическое воздействие могут ускорить его отрыв. Звучит тревожно, но это правда.
Шаг третий. Двигайтесь спокойно, ходите в обычном ритме, пейте достаточно воды. Сидячее положение разбавляйте короткими прогулками каждый час.
Шаг четвёртый. Если появилась резкая боль в груди, одышка, чувство нехватки воздуха, кашель с кровью - сразу вызывайте скорую. Это возможные симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии. Это та самая ситуация, когда счёт идёт не на дни, а на минуты.
Секрет, который мне рассказал сосудистый хирург
Я обещала. Вот он.
Когда хирург принимает пациента с подозрением на тромбоз, он смотрит не только на ноги. Он спрашивает про последние три месяца: была ли длительная иммобилизация, операция, перелёт больше шести часов, тяжёлая инфекция, обезвоживание. Потому что тромбоз почти всегда имеет триггер, спусковой крючок.
И вот что важно. Если вы знаете, что у вас впереди ситуация риска - длинный перелёт, плановая операция, гипс, - есть простые меры, которые снижают риск в разы. Компрессионный трикотаж нужного класса, подобранный по размеру. Регулярное движение каждые час-полтора. Достаточное питьё. При высоком индивидуальном риске врач может назначить профилактический курс антикоагулянтов на период риска.
Эти меры стоят копейки по сравнению со стоимостью лечения уже сформировавшегося тромбоза. И главное - они работают на этапе, когда болезни ещё нет.
Светлана Николаевна сейчас под наблюдением. Тромб не вырос, состояние стабильное, она ходит на работу и больше не списывает тяжесть в ногах на возраст. Она научилась слушать свои ноги и знает, на что смотреть утром в зеркало.
Я написала эту статью, чтобы научить и вас. Посмотрите на свои голени сегодня вечером, в спокойной обстановке. Сравните их. Прощупайте тыльной стороной ладони. Это занимает минуту.
И если что-то покажется не так, не списывайте это на возраст. Запишитесь к флебологу. Один визит, два исследования. Это всё, что отделяет тревогу от ясности.
Информация в статье носит образовательный характер и не заменяет консультацию специалиста. При появлении симптомов обратитесь к флебологу или сосудистому хирургу.