Молодой мужчина, 30-45 лет, приходит с жалобой на странное ощущение в одном глазу. Зрение вроде бы есть, но картинка «не такая» - как будто смотришь через слой воды. Цвета бледнее, предметы чуть мельче, чем другим глазом. Острота зрения может быть снижена незначительно или вовсе оставаться на привычном уровне. На ОКТ врач видит купол отслоенной сетчатки в макулярной зоне - жидкость скопилась под нейросенсорной сетчаткой. Это центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) - заболевание, в патогенезе которого стресс играет доказанную роль.
Что происходит внутри глаза
При ЦСХ проблема начинается не в сетчатке, а глубже - в хориоидее (сосудистой оболочке). Хориоидея утолщается, ее сосуды становятся гиперпроницаемыми. Жидкость из хориоидальных сосудов продавливается через пигментный эпителий сетчатки и скапливается под нейросенсорной сетчаткой в макулярной зоне. Сетчатка приподнимается, оптическая система глаза нарушается.
В отличие от ВМД, где пигментный эпителий поврежден первично, при ЦСХ он изначально относительно здоров - жидкость просачивается из-за избыточного давления снизу. Но при повторных эпизодах или хроническом течении пигментный эпителий постепенно страдает, и прогноз ухудшается.
ЦСХ - болезнь хориоидеи, а не сетчатки. Сетчатка страдает вторично, от жидкости, которая поступает извне.
Почему стресс
Связь ЦСХ с психоэмоциональным стрессом и определенным психологическим типом - не миф и не упрощение. Эпидемиологические данные устойчиво показывают ассоциацию с тревожностью, напряженным ритмом жизни, недосыпанием. Наиболее изученный механизм - повышение уровня эндогенного кортизола. Кортизол влияет на проницаемость хориоидальных сосудов и функцию пигментного эпителия.
Это подтверждается прямым наблюдением: прием экзогенных кортикостероидов - в любой форме, будь то таблетки, ингаляторы, мази, внутрисуставные инъекции - является доказанным фактором риска ЦСХ и может провоцировать рецидивы. Именно поэтому при ЦСХ любые кортикостероиды должны быть отменены, где это клинически возможно.
Связь со стрессом не означает, что ЦСХ - «придуманная» болезнь. Кортизол - конкретная молекула с конкретным действием на хориоидею. Стресс - пусковой механизм, а не выдумка пациента.
Кто болеет
Типичный пациент - мужчина 25-50 лет. Соотношение мужчин к женщинам примерно 6:1. Факторы риска помимо стресса: использование кортикостероидов, беременность (единственная ситуация, где ЦСХ часто встречается у женщин), синдром Кушинга, обструктивное апноэ сна, инфекция Helicobacter pylori (ассоциация обнаружена, но причинно-следственная связь не установлена окончательно).
Острая форма: чаще всего проходит сама
Первый эпизод ЦСХ в большинстве случаев разрешается самостоятельно в течение 3-4 месяцев. Жидкость рассасывается, сетчатка прилегает, зрение восстанавливается полностью или почти полностью. Это принципиально отличает ЦСХ от большинства других макулярных заболеваний - здесь выжидательная тактика обоснована и является стандартом при первом эпизоде.
Рекомендации на период наблюдения: снижение уровня стресса (где это возможно), нормализация сна, отмена кортикостероидов, контроль на ОКТ каждые 4-6 недель.
При первом эпизоде ЦСХ «просто наблюдать» - это не бездействие. Это обоснованная тактика, подтвержденная данными о высокой частоте спонтанного разрешения.
Когда нужно лечение
Если жидкость не рассасывается в течение 4-6 месяцев, если эпизоды рецидивируют, если зрение снижено значительно и влияет на профессиональную деятельность - показано активное лечение.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) с вертепорфином в половинной дозе - на сегодняшний день наиболее эффективный метод при хронической и рецидивирующей ЦСХ. Исследование PLACE подтвердило ее преимущество перед лазерной коагуляцией. ФДТ воздействует на гиперпроницаемые сосуды хориоидеи, уменьшая пропотевание жидкости.
Субпороговая микроимпульсная лазерная коагуляция - альтернатива, когда ФДТ недоступна. Лазер наносит минимальное повреждение пигментному эпителию, стимулируя резорбцию жидкости.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спиронолактон) - пероральные препараты, изучавшиеся при хронической ЦСХ. Результаты исследований неоднозначны: часть показала умеренный эффект, часть - отсутствие значимого преимущества перед плацебо. Это не первая линия, но может рассматриваться в отдельных случаях.
Анти-VEGF при ЦСХ неэффективны. Это другой механизм - здесь нет неоваскуляризации, и блокировать VEGF бессмысленно.
ЦСХ - заболевание с хорошим прогнозом при остром эпизоде, но потенциально проблемное при хроническом течении. Первый эпизод чаще всего проходит сам. Рецидивы и хроническая форма требуют лечения, и оптимальный метод на сегодня - ФДТ. Самое важное, что может сделать пациент, - отменить кортикостероиды, если они принимаются, и не игнорировать повторные эпизоды в расчете, что «опять само пройдет».