Утром человек просыпается и обнаруживает, что один глаз видит как через густой туман. Или выпала половина поля зрения. Или зрение просто резко упало - без боли, без покраснения, без каких-либо предвестников. Так чаще всего проявляется окклюзия вены сетчатки - состояние, которое неслучайно называют «инсультом глаза». Механизм похож: тромбоз сосуда, нарушение кровотока, страдание ткани. Только вместо мозга - сетчатка.
Что происходит в сосудах сетчатки
Кровь от сетчатки оттекает по системе вен, которые собираются в центральную вену сетчатки и выходят через диск зрительного нерва. Если вена тромбируется, отток крови нарушается. Выше места окклюзии давление в капиллярах растет, стенки сосудов не выдерживают - появляются кровоизлияния, жидкость выходит в ткань сетчатки, формируется отек. Если затронута макула - зрение падает.
Выделяют два варианта. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) - тромбоз основного ствола. Страдает вся сетчатка: массивные кровоизлияния во всех квадрантах, выраженный макулярный отек, часто значительное снижение зрения. Окклюзия ветви центральной вены (ОВВС) - тромбоз одной из ветвей. Поражается сектор сетчатки, дренируемый этой ветвью. Прогноз, как правило, лучше, чем при окклюзии ЦВС.
Аналогия с инсультом точна не только по механизму, но и по главному правилу: чем быстрее начато лечение, тем больше шансов сохранить функцию.
Почему это происходит
Факторы риска - системные, и они практически совпадают с факторами риска инсульта и инфаркта. Артериальная гипертензия - ведущий фактор, обнаруживается у большинства пациентов с окклюзией вен сетчатки. Атеросклероз. Сахарный диабет. Гиперлипидемия. Повышенная вязкость крови. Глаукома - повышенное внутриглазное давление сдавливает вену в области решетчатой пластинки, ухудшая отток.
У молодых пациентов без очевидных сердечно-сосудистых факторов необходимо исключать тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию и системные васкулиты.
Окклюзия вены сетчатки - не изолированное «глазное» событие. Это маркер системного сосудистого неблагополучия, и обследование должно выходить за пределы глаза.
Ишемическая и неишемическая формы
Это разделение принципиально для прогноза и тактики. При неишемической форме кровоток в капиллярах сохранен частично, зрение может остаться относительно приемлемым, и основная проблема - макулярный отек. При ишемической форме обширные зоны сетчатки теряют кровоснабжение. Ишемизированная ткань начинает вырабатывать VEGF, что приводит к росту аномальных сосудов - неоваскуляризации. А неоваскуляризация - это риск гемофтальма, неоваскулярной глаукомы и дальнейшей потери зрения.
Разграничение проводится по данным флюоресцентной ангиографии и клинической картине. Но границы не абсолютны: неишемическая форма может перейти в ишемическую, особенно в первые месяцы. Именно поэтому наблюдение в начальном периоде должно быть частым.
Ишемическая окклюзия ЦВС - наиболее опасный вариант. Неоваскулярная глаукома, развивающаяся как осложнение, может привести к полной потере зрения и болевому синдрому.
Лечение: что работает
Макулярный отек - главная причина снижения зрения при обеих формах. Стандарт лечения - интравитреальные инъекции. Анти-VEGF препараты (ранибизумаб, афлиберцепт) подавляют проницаемость сосудов и уменьшают отек. Их эффективность подтверждена крупными исследованиями - BRAVO, CRUISE, COPERNICUS, GALILEO. Интравитреальный имплант дексаметазона - альтернатива с длительным действием, особенно при неполном ответе на анти-VEGF или при хроническом отеке. Однако кортикостероиды повышают риск катаракты и глаукомы, что учитывается при выборе.
Лечение инъекциями при окклюзии вен - не разовое мероприятие. Макулярный отек склонен к рецидивам, и многим пациентам требуется серия инъекций на протяжении месяцев.
При ишемической форме с неоваскуляризацией или высоким риском ее развития показана панретинальная лазерная коагуляция ишемизированных зон - тот же принцип, что и при пролиферативной диабетической ретинопатии.
Системное обследование обязательно
Пациент с окклюзией вены сетчатки должен быть направлен к терапевту или кардиологу. Необходим контроль артериального давления, липидного профиля, глюкозы крови, коагулограммы. У молодых пациентов - расширенное обследование на тромбофилии. Глаукома должна быть исключена или взята под контроль.
Лечить только глаз, не разбираясь с причиной тромбоза, - значит ждать повторения. И не только в глазу.
Итог
Окклюзия вен сетчатки - сосудистая катастрофа, которая требует одновременно офтальмологического лечения и системного обследования. Макулярный отек эффективно лечится инъекциями, ишемические осложнения контролируются лазером. Но долгосрочный прогноз определяется не только тем, что сделано с глазом, а тем, взяты ли под контроль артериальное давление, диабет и другие факторы, которые привели к тромбозу.