Врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики Зарицкая Мария Александровна объясняет, что на самом деле называют эрозией шейки матки, когда ВПЧ становится опасным, чем отличается дисплазия легкой степени от предракового состояния и почему онкоцитологию важно сдавать регулярно, даже если ничего не беспокоит.
Есть диагнозы, которые женщины помнят годами. Иногда даже десятилетиями. Одно слово, случайно сказанное на приеме, способно поселить тревогу надолго.
«Эрозия».
«ВПЧ».
«Дисплазия».
«Предрак».
Эти слова звучат пугающе. Особенно если когда-то, много лет назад, врач сказал: «Надо прижечь, чтобы не было онкологии». Или если подруга рассказала страшную историю. Или если интернет за пять минут успел выдать десятки противоречивых советов: от «ничего страшного» до «срочно лечить всем подряд».
Но современная гинекология уже давно ушла от подхода «увидели эрозию — прижгли». Сегодня врачи гораздо точнее понимают, где вариант нормы, где состояние, требующее наблюдения, а где действительно нужна активная тактика.
Об этом мы поговорили с Зарицкой Марией Александровной, врачом акушером-гинекологом, врачом ультразвуковой диагностики, второй категории.
Разговор получился важный, спокойный и очень нужный. Потому что он помогает отделить реальные риски от старых страхов.
– Мария Александровна, сегодня у нас тема, вокруг которой много тревоги: эрозия шейки матки, дисплазия, ВПЧ. О чем-то мы уже говорили на нашем канале, о чем-то поговорим впервые. Давайте начнем, наверное, с самого известного слова — «эрозия». Что под этим обычно понимают?
– Самое важное — понять, что в большинстве случаев то, что раньше называли эрозией, на самом деле эрозией не является.
Чаще всего при осмотре мы видим эктопию железистого эпителия шейки матки. Если сказать проще, это ситуация, когда железистый эпителий немного смещается наружу, и врач при осмотре видит зону стыка двух видов эпителия.
Истинная эрозия — это совсем другое. Это уже нарушение целостности покрова шейки матки, дефект ткани. Такое может быть, например, после травматизации. Но встречается истинная эрозия очень редко. В моей практике я ее ни разу не встречала.
– То есть то, что многие женщины привыкли называть эрозией, чаще всего не рана и не опасный дефект?
– Именно. В большинстве случаев это не рана, не «дырка», не повреждение. Это особенность расположения тканей шейки матки.
Раньше к этому относились иначе. Если врач видел так называемую эрозию, ее часто сразу прижигали. Причем прижигали всем подряд: рожавшим, нерожавшим, молодым девушкам, женщинам, которые еще планировали беременность. Логика была такая: раз есть эрозия, значит, это предонкологическое заболевание, лучше убрать.
Сейчас подход другой.
– Получается, ушла практика «на всякий случай прижечь»?
– Да, конечно. Сейчас мы понимаем, что эктопия шейки матки часто является вариантом нормы.
У молодых девушек, даже у подростков, эктопия может быть достаточно выраженной. При осмотре она иногда выглядит ярко, и пациентка может испугаться, если ей сказать: «У вас эрозия». Но на самом деле это может быть нормальная возрастная особенность.
С возрастом зона стыка эпителиев обычно смещается внутрь цервикального канала. Шейка матки меняется, это естественный процесс.
– Но слово «эрозия» все равно живет. Пациентки его знают, боятся, спрашивают.
– Да, оно очень прочно закрепилось. Иногда говоришь пациентке: «У вас эктопия», и видишь, что она не понимает, о чем речь. Объясняешь: «Это то, что раньше называли эрозией», и сразу появляется узнавание: «Да, мне давно говорили, что у меня эрозия».
Поэтому врачи иногда вынуждены использовать это слово, чтобы пациентка поняла, о чем идет речь. Хотя с медицинской точки зрения чаще корректнее говорить именно об эктопии.
– Если врач видит такую эктопию, что нужно делать? Просто оставить в покое?
– Не прижигать автоматически, но и не игнорировать.
Тактика такая: если мы видим изменения на шейке матки, нужно провести обследование. В первую очередь это онкоцитология шейки матки — анализ клеток, который помогает выявить предраковые и злокачественные изменения.
Если перед нами молодая пациентка, которая начала половую жизнь, мы рекомендуем обследование на вирус папилломы человека, особенно на типы высокого онкогенного риска. Потому что именно этот вирус является одним из ключевых факторов риска развития рака шейки матки.
– Давайте тогда перейдем к дисплазии. Что это такое? Почему это слово уже звучит серьезнее?
– Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия — это состояние, при котором нарушается структура клеток.
Если объяснять простыми словами, у нормальной клетки есть свой жизненный цикл: она появляется, живет, выполняет свою функцию и затем уходит. Когда клетка начинает «сбиваться» с этой программы, возникает проблема. На шейке матки такие изменения мы называем дисплазией.
Существует три степени дисплазии.
Первая степень, или CIN 1, чаще всего требует наблюдения. Она не всегда относится к предраковым состояниям и довольно часто самостоятельно регрессирует, то есть уходит. Она может быть связана с ВПЧ, а может возникать и без выраженной вирусной нагрузки.
Вторая и третья степень, CIN 2 и CIN 3, уже относятся к предраковым состояниям. Они требуют более серьезного подхода и, как правило, хирургического лечения.
– Когда женщина слышит «хирургическое лечение», она может испугаться. Что именно удаляют? Это не значит, что удаляют матку?
– Нет, матку в такой ситуации обычно не удаляют. Речь идет об удалении патологического участка шейки матки.
Сначала мы проводим диагностику. Например, взяли жидкостную онкоцитологию, сделали ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска. Если по результатам цитологии приходит CIN 2, а ВПЧ обнаружен, особенно 16 или 18 тип, мы направляем пациентку на кольпоскопию.
Кольпоскопия — это осмотр шейки матки под увеличением. Во время исследования шейку обрабатывают специальными растворами: слабым раствором уксусной кислоты и раствором йода. Это помогает врачу увидеть подозрительные участки.
– То есть врач не просто смотрит глазами, а оценивает ткань под увеличением и после окрашивания?
– Да. В норме многослойный плоский эпителий хорошо воспринимает йод и окрашивается. Железистый эпителий окрашивается иначе, менее ярко. А патологические участки при дисплазии могут выглядеть как йод-негативные зоны, то есть участки, которые не окрашиваются должным образом.
Если такие зоны есть, мы берем биопсию.
– Почему биопсия так важна, если уже есть цитология?
– Потому что результат цитологии не всегда полностью совпадает с гистологией.
Цитология показывает, какие клетки попали в мазок. А биопсия дает возможность изучить фрагмент ткани. Бывает, что по цитологии приходит дисплазия легкой степени, но при кольпоскопии участок врачу не нравится. Берем биопсию, и по гистологии выявляется уже CIN 2.
Поэтому нельзя оценивать ситуацию по одному анализу в отрыве от общей картины. Мы смотрим на возраст пациентки, наличие ВПЧ, тип вируса, результаты цитологии, кольпоскопии, биопсии, репродуктивные планы.
– Если женщина планирует беременность, это меняет тактику?
– Да, это обязательно учитывается. Но здесь все очень индивидуально.
Если женщина говорит: «Я хочу беременность прямо сейчас», мы оцениваем риски. Иногда можно дать время, но часто мы рекомендуем сначала разобраться с шейкой матки, а потом планировать беременность.
Беременность — это серьезная гормональная перестройка. На ее фоне дисплазия может прогрессировать. Поэтому если уже есть выраженные изменения, лучше сначала провести лечение, а затем спокойно идти в беременность.
– Как проходит хирургическое лечение дисплазии? Это прижигание?
– Нет. При дисплазии второй и третьей степени мы не говорим о прижигании лазером, холодом или чем-то подобным. Нам нужно именно иссечь патологический участок.
Есть разные варианты. Один из них — петлевая электроэксцизия, когда патологическая ткань удаляется специальным электродом. Второй вариант — конизация шейки матки. При конизации удаляется участок в форме конуса, с более глубоким захватом цервикального канала.
Это уже более серьезная процедура. Она проводится под наркозом, в стационаре. После нее нужен период заживления, а затем диспансерное наблюдение, чтобы убедиться, что нет рецидива.
– После такой операции женщина сможет забеременеть?
– Да, беременность возможна. Такое лечение не означает бесплодие и не является противопоказанием к беременности.
Но мы обязательно предупреждаем пациентку, что хирургическое вмешательство на шейке матки может иметь последствия. У части женщин во время беременности шейка может быстрее укорачиваться. Есть такое состояние — истмико-цервикальная недостаточность, когда шейка матки не справляется с удерживающей функцией.
В таких случаях во время беременности за шейкой наблюдают особенно внимательно. Проводят цервикометрию — измерение длины шейки матки с помощью УЗИ. Если нужно, устанавливают акушерский пессарий или накладывают швы.
Иногда после операций на шейке матки она хуже раскрывается в родах, и это может стать показанием к кесареву сечению. Но это не значит, что женщина не сможет стать матерью.
– Очень важно это проговорить. Потому что у многих женщин есть страх: если обнаружили дисплазию, значит, все закончится удалением матки.
– Сейчас подход гораздо более щадящий. Конечно, все зависит от конкретного диагноза и стадии процесса, но в целом современная гинекология старается максимально сохранить органы и репродуктивную функцию.
Иногда женщины говорят: «Я уже родила, матка мне больше не нужна». Но в организме нет ничего лишнего. Даже если яичники остаются и гормональный фон сильно не страдает, после удаления матки с возрастом могут возникать другие проблемы, например опущение органов малого таза. Поэтому если есть возможность сохранить орган, мы стараемся это сделать.
– Перейдем к ВПЧ. Вирус папилломы человека — это инфекция, которой можно заразиться при контакте?
– Да, ВПЧ передается преимущественно половым путем. Нас интересуют прежде всего типы высокого онкогенного риска, потому что именно они связаны с развитием дисплазии и рака шейки матки.
Типов вируса очень много. Есть кожные типы, которые могут вызывать папилломы на коже. Но наличие маленьких папиллом на коже не означает, что у женщины обязательно будет рак шейки матки. Это разные типы вируса, и они ведут себя по-разному.
– Когда девушке нужно впервые обследоваться на ВПЧ?
– Если девушка не живет половой жизнью, такие обследования обычно не проводятся. После начала половой жизни мы рекомендуем впервые сдать анализ на ВПЧ примерно через три года.
У молодых девушек иммунитет часто хорошо справляется с вирусом. Даже если произошло инфицирование, ВПЧ может самостоятельно элиминироваться, то есть уйти из организма. Иногда мы обнаруживаем вирус, наблюдаем пациентку, повторяем анализ через год — и вирус уже не определяется.
– То есть положительный анализ на ВПЧ не означает, что все плохо?
– Конечно, не означает. Это не диагноз «рак» и не приговор.
Важно понимать, какой тип вируса обнаружен, есть ли изменения в цитологии, что показывает кольпоскопия, есть ли дисплазия. Один только факт обнаружения ВПЧ требует грамотного наблюдения, но не паники.
– А мужчины? Получается, они могут передавать ВПЧ, но сами не болеть?
– Мужчины действительно могут быть носителями вируса. У них ВПЧ часто никак себя не проявляет. Нет боли, нет выделений, нет зуда или жжения. Человек может не знать, что у него есть вирус, пока не сдаст анализ.
При определенных условиях у мужчин тоже могут развиваться заболевания, связанные с ВПЧ, в том числе онкологические процессы наружных половых органов. Но в целом у женщин эта тема особенно значима из-за риска поражения шейки матки.
– Если вирус обнаружен, его можно вылечить противовирусными препаратами?
– Специфического лечения, которое полностью убирает ВПЧ из организма, на сегодняшний день нет.
Есть препараты, которые иногда назначаются. В отдельных случаях мы видим эффект. Но сказать, что существует лекарство, которое гарантированно уничтожает ВПЧ, нельзя.
Сейчас обсуждается теория, что вирус может оставаться в организме в спящем состоянии, примерно как вирус герпеса. При хорошем иммунном контроле он не проявляется, а при снижении иммунитета может активироваться и снова определяться в анализах.
– То есть здесь важна не только инфекция сама по себе, но и состояние организма?
– Да. Иммунная система играет большую роль. Но это не отменяет регулярного наблюдения. Потому что ВПЧ может долго никак не ощущаться, а изменения на шейке матки тоже часто не дают симптомов.
– Какие ошибки женщины чаще всего совершают в этой теме?
– Главная ошибка — забывать о профилактических осмотрах.
Пациентка приходит, и мы спрашиваем: когда вы последний раз были у гинеколога, сдавали цитологию, делали УЗИ? Она отвечает: «Зачем? Меня ничего не беспокоит».
Но именно в этом и проблема. Дисплазия шейки матки на ранних стадиях обычно не болит. Онкологические процессы на ранних стадиях тоже могут никак не проявляться. Боль, выраженные жалобы, ухудшение самочувствия часто появляются уже тогда, когда процесс запущен.
Поэтому профилактический осмотр нужен не потому, что что-то болит. Он нужен, чтобы вовремя увидеть то, что еще не болит.
– Как часто нужно проходить профилактический осмотр?
– В идеале хотя бы раз в год. И обязательно сдавать онкоцитологию.
На сегодняшний день золотым стандартом считается жидкостная онкоцитология. Есть обычная цитология, когда материал наносят на стекло. Это не плохой метод, он используется. Но при таком способе клетки могут наслаиваться друг на друга, повреждаться, материал иногда получается менее информативным.
При жидкостной цитологии материал берут специальной щеточкой из цервикального канала и с поверхности шейки матки, затем помещают в специальную жидкую среду. В лаборатории цитолог может более качественно оценить клетки. Информативность такого исследования выше.
– Получается, лучший способ защитить себя — не ждать симптомов?
– Именно. Не ждать, когда заболит. Не ориентироваться только на самочувствие. Раз в год прийти к гинекологу, сдать необходимые анализы, пройти обследование.
Если все хорошо, женщина спокойно живет дальше. Если есть изменения, мы можем вовремя их заметить и выбрать правильную тактику. В этом и смысл профилактики.
– Мария Александровна, мне кажется, сегодня мы сняли сразу несколько важных страхов. «Эрозия» чаще всего не страшная рана, ВПЧ — не приговор, дисплазия бывает разной, а современные методы лечения позволяют сохранить здоровье и репродуктивные возможности женщины.
– Да, самое главное — не бояться визита к врачу и не заниматься самолечением. Многие проблемы решаются гораздо проще, если выявлены вовремя.
– Спасибо вам за этот разговор. Он получился очень спокойным и при этом важным. Потому что иногда женщине нужно не запугивание, а ясное объяснение: что происходит, почему это важно и что с этим делать.
Женское здоровье часто страдает не от одного конкретного диагноза, а от двух крайностей.
Первая — испугаться и начать «лечить все подряд», особенно если кто-то когда-то сказал страшное слово «эрозия».
Вторая — решить, что раз ничего не болит, значит, к врачу можно не идти годами.
Но шейка матки — как раз та область, где профилактика имеет огромное значение. Многие изменения можно обнаружить до того, как они станут опасными. И именно поэтому регулярный осмотр у гинеколога, онкоцитология, обследование на ВПЧ при показаниях и внимательное отношение к себе — не формальность, а реальная забота о будущем.
Записаться на прием к Зарицкой Марии Александровне, врачу акушеру-гинекологу, врачу ультразвуковой диагностики, второй категории, можно на сайте клиники.
Доверьте свое здоровье специалисту, который не пугает, а объясняет. Не назначает лишнего, а разбирается в ситуации. И помогает выбрать тактику, которая нужна именно Вам.
Читайте также: