Вы столкнулись с тем, что после выскабливания или операции месячные стали скудными или вовсе исчезли? А может быть, после перенесенной беременности долгожданное зачатие никак не наступает? За этими симптомами может скрываться синдром Ашермана – состояние, при котором внутри полости матки образуются соединительнотканные спайки (синехии) .
Что такое синдром Ашермана
Синдром Ашермана – это патологическое состояние, характеризующееся образованием рубцовой ткани (спаек) внутри полости матки . В норме полость матки представляет собой свободное пространство, выстланное эндометрием – слизистой оболочкой, которая ежемесячно обновляется и создает благоприятные условия для имплантации эмбриона. При синдроме Ашермана стенки матки как бы «слипаются» между собой, что нарушает ее нормальную анатомию и функцию .
Впервые это состояние описал израильский гинеколог Джозеф Ашерман в 1948 году . Сегодня синдром Ашермана считается редким, но значимым заболеванием, которое может серьезно повлиять на репродуктивное здоровье женщины .
Почему возникает синдром Ашермана
Основная причина образования внутриматочных спаек – травма базального слоя эндометрия, который отвечает за ежемесячное восстановление слизистой матки . Травмирование эндометрия чаще всего происходит при механических вмешательствах в полость матки.
Наиболее частой причиной синдрома Ашермана является выскабливание полости матки (кюретаж) после выкидыша, замершей беременности, медицинского аборта или для удаления остатков плаценты после родов . Особенно высок риск развития спаек при повторных выскабливаниях или при их проведении в позднем послеродовом периоде, когда эндометрий наиболее уязвим .
К другим причинам относятся:
Гистероскопические операции (удаление миом, полипов, рассечение перегородки матки)
Кесарево сечение, особенно осложненное инфекцией
Внутриматочные инфекции (эндометрит, туберкулез матки)
Длительное ношение внутриматочной спирали
Эмболизация маточных артерий (процедура для лечения миомы)
Важно отметить, что не у всех женщин после внутриматочных вмешательств развиваются спайки. Причины, по которым у одних пациенток формируется рубцовая ткань, а у других – нет, до конца не изучены .
Симптомы: на что обратить внимание
Клинические проявления синдрома Ашермана напрямую зависят от распространенности и локализации спаек .
Нарушения менструального цикла. Это самый частый симптом. Месячные могут становиться очень скудными (гипоменорея), длятся всего 1–2 дня, а иногда и вовсе исчезают (аменорея) при сохранении нормального гормонального фона . При этом женщина может испытывать обычные предменструальные боли, но выделений нет – это происходит потому, что спайки препятствуют оттоку крови из полости матки .
Бесплодие. Спайки создают механическое препятствие для продвижения сперматозоидов и яйцеклетки, а также нарушают нормальную структуру эндометрия, что делает невозможной имплантацию эмбриона . Даже при легкой форме синдрома Ашермана может снижаться эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) .
Привычное невынашивание беременности. Даже если беременность наступает, наличие спаек в матке повышает риск выкидыша на ранних сроках из-за нарушения кровоснабжения эндометрия и недостаточности плацентации .
Боли. Некоторые женщины испытывают боли во время менструации (дисменорея) из-за затрудненного оттока крови, а также хронические тазовые боли вне менструации .
Как диагностируют синдром Ашермана
Гистероскопия – это «золотой стандарт» диагностики . Гистероскоп – это тонкий эндоскоп с камерой, который вводится в полость матки через влагалище и шейку матки. Врач может непосредственно увидеть спайки, оценить их плотность, протяженность и локализацию. Этот метод также позволяет сразу провести лечение – рассечение спаек .
Предварительные методы диагностики:
УЗИ органов малого таза может выявить косвенные признаки: неровность контуров эндометрия, наличие перегородок, а при скоплении крови – анэхогенное образование в полости матки . Однако УЗИ не всегда информативно при легкой степени спаечного процесса.
Гистеросальпингография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в полость матки и маточные трубы. На снимках синехии выглядят как дефекты наполнения неправильной формы . Этот метод чаще используют, когда гистероскопия недоступна.
Соногистерография (УЗИ с физраствором) – более информативный метод, чем обычное УЗИ. В полость матки вводится стерильный физиологический раствор, который расправляет стенки и позволяет лучше визуализировать внутриматочные дефекты .
Классификация: степени тяжести
Существует несколько классификаций синдрома Ашермана, что затрудняет сравнение результатов исследований по всему миру . Наиболее распространена классификация, основанная на проценте поражения полости матки :
I степень (легкая): спайки занимают менее 25% полости матки, они тонкие и нежные, не распространяются на дно матки и устья маточных труб.
II степень (средняя): синехии занимают 25–75% полости матки, могут быть более плотными, частично закрывают дно матки или устья труб.
III степень (тяжелая): спайки занимают более 75% полости матки, часто плотные, матка может быть практически полностью obliterated.
Также выделяют классификацию Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ESGE), которая учитывает не только распространенность спаек, но и состояние устьев маточных труб и степень повреждения эндометрия .
Лечение: как избавиться от спаек
Основной и единственный эффективный метод лечения синдрома Ашермана – гистероскопическое рассечение спаек (адгезиолизис) .
Операция проводится под визуальным контролем гистероскопа. Хирург с помощью специальных микроинструментов (ножницы, щипцы) или лазера рассекает соединительнотканные тяжи, стараясь максимально сохранить здоровый эндометрий . При плотных спайках может использоваться гистерорезектоскоп с электродом.
Процедура обычно выполняется под внутривенной или эндотрахеальной анестезией и занимает от 20 до 60 минут в зависимости от тяжести процесса.
Послеоперационное ведение. Чтобы предотвратить повторное образование спаек (рецидив), после операции применяют комплекс мер:
Внутриматочный баллон или катетер – устанавливается в полость матки на несколько дней, чтобы разобщить ее стенки и не дать им слипнуться в процессе заживления .
Гормональная терапия – назначаются препараты эстрогенов, которые стимулируют рост эндометрия, а затем прогестагены для имитации нормального цикла. Это способствует полноценному восстановлению слизистой матки .
Антибиотики – для профилактики инфекционных осложнений .
Повторная гистероскопия – часто проводится через 4–8 недель для контроля и, при необходимости, повторного рассечения рецидивировавших спаек .
Эффективность лечения зависит от исходной степени тяжести. После операции у 84–90% женщин восстанавливается нормальный менструальный цикл . Частота повторного образования спаек варьирует от 3% при легкой степени до 62% при тяжелой .
Прогноз: шансы на беременность
Восстановление фертильности – главная цель лечения. Результаты обнадеживающие:
Частота наступления беременности после гистероскопического рассечения спаек составляет от 45% до 74% .
Частота живорождений варьирует от 28% до 68% .
У пациенток с легкой степенью заболевания прогноз значительно лучше, чем с тяжелой .
Однако даже после успешного лечения беременность требует особого внимания. У женщин с синдромом Ашермана в анамнезе повышен риск:
Выкидыша на ранних сроках
Преждевременных родов
Предлежания и врастания плаценты (placenta accreta)
Задержки роста плода
Поэтому такие беременности следует вести как высокорисковые, с тщательным мониторингом состояния плода и плаценты .
Профилактика: как предотвратить синдром Ашермана
Лучшее лечение – это профилактика. Основные принципы профилактики направлены на минимизацию травматизации эндометрия:
Избегать необоснованных выскабливаний. При неразвивающейся беременности на ранних сроках и при остатках плаценты после родов по возможности следует отдавать предпочтение медикаментозному (вакуум-аспирация, медикаментозный аборт) или консервативному лечению, а не хирургическому выскабливанию .
Выполнять выскабливание только по строгим показаниям и максимально щадяще, особенно у женщин, планирующих беременность в будущем .
Своевременно лечить эндометрит и другие внутриматочные инфекции.
Правильно вести послеродовой период, своевременно диагностировать и лечить осложнения.
Синдром Ашермана – серьезное, но не безнадежное состояние. Современные гистероскопические технологии позволяют эффективно восстанавливать анатомию и функцию матки у большинства пациенток. Главное – вовремя обратиться к специалисту при появлении тревожных симптомов (скудные месячные, боли, бесплодие после внутриматочных вмешательств) и не отчаиваться на пути к выздоровлению и долгожданной беременности.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.