Логинова Екатерина Семеновна, врач-рентгенолог Клиники Эксперт Тула
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – не инвазивный метод визуализации кровеносных сосудов без применения контраста. Принцип методики МРА состоит в том, что естественным контрастом является движущаяся по сосудам кровь. Ангиографическое изображение получают путём математической обработки пакета "срезов" с преобразованием полученных сигналов в одно плоскостное изображение. По отдельным программам получают изображение крупных и средних артерий и вен изучаемой анатомической области. Имеется возможность получения трёхмерной модели.
МРА позволяет детально оценить:
- внутренние сонные, средние и передние мозговые, позвоночные, основную и задние мозговые артерии, и их ветви;
- Виллизиев круг – базальный анастомоз между каротидным и вертебро-базиллярным бассейнами головного мозга, расположенный в основании мозга в виде многоугольника (рис. 1).
- Венозный отток: при использовании МР-венографии.
Рис. 1. Схема Виллизиева круга
Рис.2. Слева направо: МРТ артерий головного мозга и МРТ вен головного мозга трехмерная реконструкция (без патологических изменений).
Показания к проведению МРА головного мозга:
- Аномалии развития артерий головного мозга;
- Инсульт (артериальный) – подозрение по клиническим симптомам и неврологическому статусу, исключение тромбоза, стенотического атеросклеротического поражения артерий;
- Головные боли, головокружение, общемозговая симптоматика неясного генеза впервые или при учащении приступов;
- Хроническая ишемия – подозрение по клиническим симптомам и неврологическому статусу, исключение стенотического атеросклеротического поражения артерий;
- Сосудистые мальформации (рекомендовано проводить в комплексе с обзорной МРТ головного мозга и МР-синусографией);
- Аневризмы, диссекции артерий - подозрение по клиническим симптомам и неврологическому статусу, подтверждение при выявлении другими методами диагностики.
Показания к проведению МР-синусографии:
- Аномалии развития вен головы;
- Инсульт (венозный) - подозрение по клиническим симптомам и неврологическому статусу, исключение тромбоза;
- Головные боли, головокружение, общемозговая симптоматика неясного генеза впервые или при учащении приступов;
- Сосудистые мальформации (рекомендовано проводить в комплексе с обзорной МРТ головного мозга и МР ангиографией);
- Исключение тромбоза у пациентов с предрасполагающими факторами (воспалительные заболевания уха и придаточных пазух носа, заболевания крови с повышением свертываемости, прием оральным контрацептивов и т.д.).
Существует значительное число вариантов строения сосудов, образующих Виллизиев круг (рис. 3). По данным разных исследователей, замкнутый и состоятельный Виллизиев круг, в котором представлены все сосуды, без их гипоплазии встречается лишь в 14,2-21% случаев. МРА позволяет оценить варианты и аномалии строения артерий Виллизиева круга с высокой точностью.
Рис. 3. Варианты развития Виллизиева круга
Примеры вариантов и аномалий строения артерий, визуализируемые на МР ангиографии:
Гипоплазия и аплазия сосуда;
Фенестрация и удвоение (о удвоении принято говорить при наличии раздельных устьев и отсутствии слияния стволов артерий дистально. Фенестрация – разделение ствола сосуда на два на ограниченном участке с последующим соединением);
Извитость, кинкинг, койлинг (кинкинг – S-образная или V-образная извитость хода артерии с формированием острого угла в месте колена изгиба; койлинг – патологическое петлеобразование);
Трифуркации внутренних сонных артерий (передние и задние, полные, неполные, двусторонние);
Персистирующая тройничная артерия – соединяет проксимальную пещеристую часть внутренней сонной артерии с дистальной третью основной артерии.
Артериовенозная мальформация головного мозга – аномальные связи между артериями и венами, в виде многочисленных извитых сосудистых структур, образующих сосудистый клубок, которые приводят к артериовенозному сбросу крови и недостатку кровоснабжения паренхимы головного мозга в результате недостаточно развитой капиллярной сети.
Каротидно-кавернозное соустье - это соустье между инфраклиноидным (кавернозным сегментом) внутренней сонной артерии и кавернозным синусом. Имеет спонтанный или посттравматический характер. Патогенез связан с интенсивным сбросом крови из внутренней сонной артерии (ВСА) в кавернозный синус, увеличением давления в последнем, расширением глазной вены на стороне поражения разной степени выраженности; формированием пульсирующего экзофтальма.
Рис.2. Слева направо: МР-ангиография трехмерная реконструкция, Т2 ВИ аксиальная плоскость. В правой лобной доле выявлена артерио-венозная мальформация в виде конгломерата извитых и переплетающихся расширенных артерий и вен разного калибра [стрелки]. Визуализируются асимметрично патологически расширенные ветви передней мозговой артерии - вероятнее питающая артерия; сброс через расширенные дренирующие вены с оттоком в верхний сагиттальный синус.
Рис.3. Слева направо: МР-ангиография трехмерная реконструкция и в режиме TOF, Т2 ВИ аксиальная плоскость. В области М2 сегмента правой средней мозговой артерии определяется овоидной формы мешотчатая аневризма с признаками частичного тромбирования (неоднородность МР-сигнала вместо феномена «текущей крови»), размером 0,8х0,8 см [стрелки].
Рис.4. Слева направо: МР-ангиография трехмерная реконструкция и в режиме TOF, Т2 ВИ корональная плоскость. В режиме TOF отмечается отсутствие феномена "текущей крови" от интракраниальных отделов правой внутренней сонной артерии на всем видимом протяжении - МРА данные могут соответствовать тромбозу интракраниальных сегментов правой внутренней сонной артерии [длинные стрелки]. Признаки асимметричного снижения кровотока в правой средней мозговой артерии [наконечники стрелок указывают на средние мозговые артерии]. Койлинг в шейном сегменте левой внутренней сонной артерии [короткая стрелка]. Признаки гипоплазии V4 сегмента правой позвоночной артерии [толстая стрелка].
Рис.5. Слева направо: Т2 FLAIR аксиальная плоскость, МР-ангиография трехмерная реконструкция, DWI b-1000 аксиальная плоскость. Просвет Р2 и Р3 сегментов левой задней мозговой артерии сужен менее 0,1 см (в сравнении с правой задней мозговой артерией), с неравномерно выраженной "пестристостью". МРА-признаки асимметричного сужения левой задней мозговой артерии на уровне Р2 и Р3 сегментов (вероятно за счет тромбоза) [длинные стрелки указывают на задние мозговые артерии]. Участки неравномерного сужения просвета Р2 сегмента правой задней мозговой артерии – вероятно, как проявления стенотического атеросклеротического поражения артерий [наконечники стрелок]. На обзорной МРТ головного мозга (на Т2 FLAIR и в режиме DWI) – признаки ишемического нарушения мозгового кровообращения в левых затылочной и височной долях (бассейн левой задней мозговой артерии).
Рис.6. МР-ангиография трехмерная реконструкция и в режиме TOF. Определяется отсутствие кровотока по Р1 сегменту правой задней мозговой артерии) [короткие стрелки указывают на Р1 сегменты задних мозговых артерий], кровоснабжение дистальных сегментов справа (Р2 и Р3) осуществляется через заднюю соединительную артерию из бассейна правой внутренней сонной артерии - вариант полной задней трифуркации правой ВСА [наконечники стрелок]. Определяется снижение интенсивности МР-сигнала в А1 сегменте правой передней мозговой артерии (сужение просвета и снижение кровотока), кровоснабжение дистальных ее сегментов (А2 и А3) осуществляется в том числе и через переднюю соединительную артерию из бассейна контрлатеральной внутренней сонной артерии - вариант неполной передней трифуркации левой внутренней сонной артерии [длинные стрелки указывают на передние мозговые и переднюю соединительную артерии].
Рис.7. МР-синусография трехмерная реконструкция. Определяется вариант развития синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный, прямой синус продолжается в левый поперечный, оба поперечных синуса соединяются веной [наконечники стрелок]; гипоплазия левого поперечного венозного синуса [длинные стрелки указывают на поперечные синусы]; асимметрии сигмовидных синусов и внутренних яремных вен [короткие стрелки].
Таким образом, с внедрением в практику неинвазивных методов визуализации сосудов мозга, в частности – МРА, диагностическая информация о состоянии больных с цереброваскулярными заболеваниями значительно расширилась. С появлением МРА открылись новые возможности более точного прогноза и выбора индивидуальной лечебной тактики при заболеваниях головного мозга. МРА является важнейшим неинвазивным методом исследования сосудов головного мозга, который позволяет визуализировать сосуды как артериального, так и венозного русла.
МРА может выполняться пациентам с заболеванием разной степени тяжести, когда невозможно применение инвазивной ангиографии. Для постановки клинического диагноза, для уточнения характера цереброваскулярных изменений чаще всего достаточно МРА.
Одно из главных преимуществ метода в сравнении с традиционной ангиографией — отсутствие облучения, которое особенно вредно развивающемуся организму детей и подростков, а также беременным женщинам. В этих случаях МР-ангиография стоит на первом месте.
Список использованных информационных источников:
- Aнатомия, варианты и аномалии развития шейных и внутричерепных сосудов. Визуализация с помощью лучевых методов: учебное пособие / Цориев А.Э., Черанев С.Е., Налесник М.В. /; Ответственный редактор /Карташов М.В./ - Екатеринбург: УГМА, 2011- 103.
- Магнитно-резонансная томография: принципы, структура описания результатов исследования и аспекты дифференциальной диагностики. Голова / Кармазановский Г.Г., Юдина Е.А., Полякова Д.И., Кульнева Т.В., Коробов А.В., Измалков Д.В., Подгорная П.А., Рыгина М.С., Темникова М.О., Попов А.Ю., Левенец О.Б., Герасимов А.Б. – М.: Издательский дом Видар-М, 2021. – 296 с.:ил. Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Чехонацкий А.А., Приезжева В.Н., Кочанов С. В., Хмара Т.Г., Кондратьева О.А., Зуев В.В., Никольский Ю.Е., Исаева Т.М.
- Эффективность магнитно-резонансной ангиографии при цереброваскулярных нарушениях // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2. С. 440–442.
Больше полезного и интересного на наших площадках:
🔄 Telegram D2D Неврология Expert