Иммунный долг после пандемии: почему возвращаются инфекции

После пандемии в общественный язык вошло выражение «иммунный долг» — им обычно объясняют всплеск инфекций, возвращение кори и коклюша, а также ощущение, что болеть ими стали чаще и тяжелее. В интервью с педиатром-инфекционистом Иваном Коноваловым мы разбираемся, что за этим стоит на самом деле: как локдауны нарушили привычную циркуляцию патогенов, почему просела плановая вакцинация и какие выводы система здравоохранения должна сделать из постпандемического опыта. — Что вообще такое иммунный долг после пандемии и насколько это вообще корректный научный термин? — Термин это больше обывательский, потому что он включает в себя достаточно большое количество факторов, которые для человека вне предмета эпидемиологии, инфекционных болезней и медицины в целом скорее означают результирующее влияние различных моментов на заболеваемость в целом, и заболеваемость, в частности, после периода достаточно серьезных и длительных ограничительных мероприятий и изоляции. Какие факторы, собственно говоря, входят в это суждение или понятие? Первое и самое главное, — разобщение цепочек передачи инфекции. Таким образом человек, который болеет каким-либо заразным инфекционным заболеванием, то есть контактным, неважно каким путем — воздушно-капельным или передающимся через предметы обихода, как, например, кишечная инфекция, — в общем-то, очень значимо утратил свою возможность передавать инфекцию, хотя сами инфекции никуда не исчезли. Столь продолжительный период времени жесткой изоляции во многих странах, включая Российскую Федерацию, был больше и дольше, чем максимальный инкубационный период других инфекций, то есть скрытый период, когда человек уже инфицирован, но при этом не знает о том, что он заболел и может стать заразным для окружающих. Это и есть важнейшее обстоятельство, которое определяет способность инфекции передаваться от человека к человеку, от животных к человеку и так далее, продолжая цепочку передачи и сохраняя патоген — вирус, бактерию, грибок, простейшее — в актуальном для нашей планеты состоянии. Второй фактор — это появление на свет новорожденных детей, которые за период ограничительных мероприятий, во-первых, гораздо меньше контактировали с окружающими, то есть не были подвержены столь частым контактам с инфекцией, причем как тяжелыми и редкими болезнями, так и рутинными острыми респираторными заболеваниями или кишечными инфекциями, которые являются обыденными и которыми ежегодно болеет гигантское количество людей. Эти две патологии стоят на первых двух местах в целом по встречаемости во всех странах мира. Они, скажем так, являются некой естественной средой. Иммунитет ребенка во многом формируется в том числе с учетом того, что он встречает биоразнообразие в виде таких патогенов, переносит их в виде самоограничивающихся заболеваний, и при отсутствии каких-либо дополнительных факторов, отягощающих их течение, — при ОРВИ это переход в пневмонию, бронхиолиты, которые могут тяжело протекать, а при кишечных инфекциях (например, ротавирусном гастроэнтерите), как правило, обезвоживание, — мы в какой-то степени говорим про обучение иммунной системы ребенка не только защите против этих рутинных возбудителей, но и в целом про становление его иммунной функции. Это особенность иммунитета млекопитающих, в том числе и человека. Таким образом, дети родились, они меньше сталкивались с инфекционными патогенами. И еще один фактор здесь же — что во многих странах было затруднено обращение детей за получением плановой профилактической помощи, в первую очередь это профилактические прививки. Некоторые дети могли целый год, а то и больше, не получать плановых вакцин, что значимо сказалось на таком понятии, как популяционный иммунитет. Вы не можете в какой-то момент времени провакцинировать всех, таким образом тотально повлияв на заболеваемость, потому что постоянно происходит обновление популяции за счет того, что рождаются все новые и новые люди. Это также связано с тем, что поствакцинальный популяционный иммунитет формируется неравномерно в разных странах в зависимости от их возможностей в плане обеспечения вакцинами, потому что есть страны, которые производят вакцины, а есть страны, которые сами не имеют ни производства, ни мощностей системы здравоохранения для закупки. Это может касаться африканского региона и ряда других стран, которые прямо зависят от обеспечения поставками вакцин от других стран, в том числе и от Российской Федерации. Все эти разнонаправленные процессы привели к тому, что после ослабления ограничительных мероприятий в том или ином формате мы наблюдали всплеск случаев инфекций, которые, в общем-то, присутствовали и в так называемый допандемийный период. —Понятно, мы на время выпали из обычной циркуляции инфекций. А есть ли другие причины? — Если мы говорим про понятие суперинфекции, то есть когда к человеку, который уже болеет какой-то инфекционной патологией, дополнительно присоединяется возбудитель, отягощающий первичное заболевание, то да, конечно, описаны многочисленные случаи у людей, которые, например, из-за новой коронавирусной инфекции были госпитализированы, в том числе в отделения интенсивной терапии, получали искусственную вентиляцию легких, а параллельно — иммуносупрессивную терапию. Ведь COVID-19 в первую очередь опасен не тем, что вирус высокоагрессивен к тканям организма, а тем, что он запускает каскад иммунологических реакций — то, что стало известно, хотя специалистам было известно и до COVID-19, как цитокиновый шторм, когда провоспалительные цитокины превалируют над противовоспалительными естественными реакциями. И этот баланс нарушается. Таким образом, одним из важнейших направлений патогенетической терапии, то есть терапии, воздействующей не на возбудителя, а на течение самого синдрома и заболевания, было как раз выключение тех самых гипериммунных реакций, то есть, подавление «разбушевавшегося» воспаления. Это применение препаратов, обладающих иммуноподавляющим, или иммуносупрессивным, эффектом. Они подразделялись на давно известные лекарственные средства, в частности это нестероидная противовоспалительная и кортикостероидная терапия, то есть используемые аналоги гормонов коры надпочечников, глюкокортикоиды, которые в больших дозировках, требовавшихся ряду пациентов, вызывали у них иммуносупрессию, то есть подавление иммунитета, и таким образом снижали возможность собственного иммунитета противостоять другим патогенам, которые, например, циркулируют в отделениях реанимации. Это так называемая нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция. Туда входят и бактерии, обладающие мультирезистентностью, такие как Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, синегнойная палочка, пневмоцисты, ацинетобактер, резистентный золотистый стафилококк, — то есть целый спектр патогенов, которые исходно здоровому человеку в принципе не вредят. Но когда человек находится на искусственной вентиляции легких и при этом у него возникают вентилятор-ассоциированные заболевания, в первую очередь легочной системы, это может приводить к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода уже не коронавирусной этиологии, когда первый этап болезни пройден, а дальше человек страдает из-за того, что находится на жестких параметрах ИВЛ на фоне той самой иммуноподавляющей терапии. Конечно, стоит также вспомнить массовые случаи очень тяжелого повреждения легочной ткани за счет грибкового поражения — мукормикоза, которые были описаны массово. И таким образом получается, что коронавирус, запуская патологический процесс, по сути является тем триггером, который в дальнейшем уже развертывается, особенно если у человека есть так называемое коморбидное состояние. То есть изначально у него не было, так скажем, полного здоровья, а были сопутствующие заболевания: допустим, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела, получение каких-либо препаратов до этого, например у онкологических пациентов на фоне химиотерапии. У них, конечно, нельзя отделять новую коронавирусную инфекцию от всех тех сопутствующих проблем, которые они получили. Следует также помнить, что так называемый новый формат препаратов — это моноклональные антитела против отдельных звеньев иммунной функции, ингибиторы янус-киназ, ингибиторы интерлейкина-6 или интерлейкина-1, то есть препараты, выключающие отдельные провоспалительные звенья нашего иммунного ответа, который и губил организм. Но в то же время это, по сути, приводило к тому, что в течение достаточно длительного времени человек, который выжил после COVID-19, впоследствии был уязвим к другим инфекционным патогенам, которые в отсутствие нормальной воспалительной реакции могли приводить к более тяжелым и осложненным формам. Популяционные исследования на этот счет, конечно, затруднены, потому что это слишком мультифакториальная система, зависящая не только от применения конкретных лекарственных препаратов, тяжести течения COVID-19, но и от очень большого количества факторов, включая пол, возраст, национальность, коморбидное состояние и прочее. Поэтому, по сути, можно сказать, что это был такой популяционный эффект, последствия которого мы наблюдаем до сих пор. В то же время хочется сказать, что в ряде случаев сам коронавирус запускал отсроченные реакции, например в виде хорошо и подробно описанного мультисистемного воспалительного синдрома у детей, когда сама острая фаза инфекционного заболевания могла протекать достаточно легко или вообще бессимптомно — в виде ОРВИ, бронхита, в общем, самоограничивающегося состояния, которое не требовало даже госпитализации, — но спустя несколько недель или месяцев отмечались массовые случаи заболеваний, которые изначально сравнивали с таким синдромом, как синдром Кавасаки. Это слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, тоже ассоциированный с ранее перенесенными инфекциями, не COVID-19, и приводящий к достаточно тяжелым повреждениям, в первую очередь сосудистой стенки, вплоть до летальных исходов из-за разрыва аневризмы аорты. Так вот, в течение нескольких месяцев от регистрации массовых случаев заражения COVID-19 в различных странах, а эта пандемия отличалась, например, от пандемии свиного гриппа 2008–2009 года тем, что были рано разработаны ПЦР-тесты, которые давали достаточно точный результат даже при легком или бессимптомном течении инфекционного процесса, — спустя несколько недель и месяцев в этих регионах массово наблюдалась заболеваемость детей, особенно старшего возраста, отсроченными цитокиновыми реакциями в виде мультисистемного воспалительного синдрома с кожными проявлениями и поражением различных внутренних органов – почек, мозга, легких, сердца. В отличие от синдрома Кавасаки наблюдалось повреждение самой сердечной мышцы и ее оболочек, что в ряде случаев приводило к достаточно тяжелым осложнениям. А ряд исследований, которые также были проведены уже после первых волн COVID-19, то есть до омикрон-штамма, показывали, что в ряде случаев долговременные последствия были даже у абсолютно здоровых людей. Проявления были в виде аритмии, сосудистой патологии, включая первичную артериальную гипертензию у людей, которые до этого ею не страдали. Это различные васкулопатии, прирост случаев диабета, то есть метаболических расстройств, и даже психоневрологических нарушений. Было отмечено значимое увеличение обращений людей за медицинской помощью в связи с депрессивными эпизодами, психотическими реакциями, различными большими психиатрическими заболеваниями, в том числе требующими медикаментозного контроля. В данном случае сам факт заражения инфекцией невозможно было отделить от такого понятия, которое тоже использовалось на фоне пандемии, как инфодемия, поскольку современные средства получения информации буквально в режиме онлайн демонстрировали людям вот эту сложную систему взаимодействия и здравоохранения, и заболевания. И очень массово в условиях изоляции люди стали, так скажем, потреблять информацию абсолютно в неограниченном формате, и это во многом приводило к тому, что люди сами стимулировали у себя то, что современная психиатрия может классифицировать как посттравматическое стрессовое расстройство. Это также ассоциировано, например, с работой на полностью удаленном режиме, с обучением в полностью удаленном режиме и с разобщением семей. Когда это происходит массово, последствия, конечно, достаточно серьезные. Это тоже вносит свой вклад в заболеваемость даже неинфекционными болезнями. — Я бы хотела сделать акцент на вакциноуправляемых инфекциях, возвращении кори и коклюша. Почему именно эти инфекции снова в центре внимания? — Для многих станет внезапным откровением, что вакциноуправляемые инфекции, такие банальные и более 50 лет входящие в национальные программы иммунизации практически всех стран мира, как коклюш, корь, дифтерия, столбняк и ряд других инфекций, более редко встречающихся, но более тяжело протекающих, например менингококковая инфекция, или более широко захватывающих популяцию, но при этом подспудно проявляющихся, допустим, пневмококковая инфекция, являлись основной причиной смерти детей первых лет жизни. Такой биологический отсев был крайне жестким. И несмотря на то, что в середине XX века мы полностью избавились от натуральной оспы, времена после Второй мировой войны на территории очень большого количества стран, связанные с массовой миграцией населения, которая всегда присутствует при военных международных конфликтах, приводили к распространению тех инфекций, от которых вроде бы локально уже избавились. История распространения полиомиелита в западном мире была очень показательной как раз во второй половине XX века, хотя эта инфекция известна еще со времен египетских фараонов. Даже если у нас есть вакцины, а я напомню, что основные прорывы в области иммунологии и иммунопрофилактики по созданию вакцин были проведены вообще-то еще в конце XIX — начале XX века, такие имена, как Эрлих, Рамон, Кох, создали основные препараты, которые в том числе используются до сих пор, в частности это вакцины против столбняка, дифтерии и туберкулеза, — все равно эффекта снижения общей заболеваемости долго не достигали именно из-за того, что практически ни в какой стране мира, кроме молодого Советского Союза, не было обязательных декретов о прививании. Не было, грубо говоря, таблиц, списков, по которым вакцинироваться должны были практически все люди, в частности дети, потому что они более подвержены тяжелым последствиям вплоть до летальных исходов. И получается, что региональные и национальные программы иммунизации во многом как раз появились как реакция систем здравоохранения на распространение инфекций в годы после Второй мировой войны. И в нашей стране это тоже было принято. Таким образом, массовая иммунизация против основных инфекций, а их всего шесть, — это дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, туберкулез... Были приняты только в 1950-е, 1960-е и далее годы. И получилось так, что иммунопрофилактика оказалась наиболее выгодным, дешевым и безопасным способом спасения гигантского количества людей. По оценкам ВОЗ, вакцинопрофилактика спасла 150 миллионов и больше жизней. Такими результатами не могла похвастаться медицина ни в связи с открытием эры антибиотиков, ни в связи с технологичными оперативными вмешательствами, анестезией или противоопухолевой терапией, которая сейчас набирает все больше оборотов. Получилось так, что вакцинация стала абсолютной рутиной, но в то же время драматически снизилось число случаев болезней, связанных с отсутствием вакцин. Таким образом, люди перестали видеть дифтерию, полиомиелит, корь, и к рубежу тысячелетий, к 2000 году, казалось, что мы победим все эти инфекции. Мы элиминируем полиомиелит, мы элиминируем корь, и были даже запущены программы в разных странах по достижению устойчивого прекращения циркуляции этих патогенов. Возвращаясь к вопросу, почему именно корь и коклюш, так скажем, выстрелили в период снятия ограничений после COVID-19, — да потому что это одни из самых заразных инфекций из всех. При этом эффективность вакцинопрофилактики против, например, коклюша достаточно ограничена, потому что требуется многократное введение вакцин, и даже полностью привитый ребенок и взрослый спустя примерно 3–10 лет после законченного курса вакцинации снова становятся чувствительными к этой инфекции. Даже если ребенок старшего возраста или молодой человек могут болеть коклюшем гораздо легче, чем дети первых лет жизни, потому что у них заболевание может протекать просто как длительный кашель, хотя это тоже крайне неприятно, то у детей первых месяцев и первых лет жизни коклюш может приводить к остановке дыхания с большим количеством летальных исходов. Получается, что источниками инфекции сейчас для непривитых детей нередко становятся их старшие братья, сестры и родители. Эта эпидемиология уже тоже была доказана. Ковид как раз выключил стандартную систему иммунопрофилактики для детей первых одного, двух, трех лет жизни. И когда все вернулись в некий привычный ритм жизни — к обучению детей, посещению различных мест, путешествиям, — оказалось, что эти дети пропустили все прививки, которые нужно было сделать, и таких детей накопилась критическая масса. И таким образом, когда вернулись стандартные коллективы, несмотря на то что во многих случаях продолжили работу удаленные способы деятельности или даже обучения, все равно люди без иммунитета послужили тем самым сухим хворостом, при попадании в который одного источника инфекции отсутствие популяционного иммунитета сразу приводит к большому количеству заболевших. Так, к примеру, один больной коклюшем в среднем заражает от 15 до 17 людей вокруг себя. То же самое относится к кори, но эта история еще более интересная, потому что корь среди всех воздушно-капельных инфекций является самой заразной. И, допустим, чтобы было наглядно: если мы говорим про подъезд многоквартирного дома, один случай кори сразу накладывает карантинные мероприятия на весь подъезд, потому что даже по шахтам лифта или вентиляционным пространствам вирус вполне уверенно распространяется и заражает всех, у кого нет прививки. Получилось так, что к 2000-м годам элиминация или попытка элиминации кори привели к тому, что случаев массовых вспышек практически не было, потому что почти все были охвачены прививкой. И просто-напросто регистрация этих случаев была затруднена, потому что если один человек заболевает, то вряд ли он массово заразит кого-либо вокруг: все привиты, они защищены. У него этот случай будет протекать локально. В ряде вариантов, например, ему могли даже не поставить корь как диагноз, то есть он не пойдет в отчеты, потому что ему не провели соответствующие исследования. И поэтому многофакторно кори практически не было. Дети, которые были рождены в 2000-е годы, нередко, например, получали необоснованный отвод от вакцинации или вообще отказ родителей, потому что те говорили: зачем я буду прививать своего ребенка живой вакциной, если вокруг практически нет случаев этого заболевания? Но это массово привело к тому, что к 2020-м эти люди уже стали старше 18 лет, то есть попали во взрослую сеть, которая процессы вакцинации практически никак планово не регулирует — только в случае массовых вспышек, о которых мы слышали в средствах массовой информации, в общежитиях университетов, в пунктах выдачи заказов, если мы говорим, возможно, о трудовых мигрантах, на строительных объектах и прочее. Это люди, которые успешно дожили до трудоспособного возраста, до возраста создания семьи и рождения детей. И вот когда в семье появляется маленький ребенок, а мать этого ребенка не болела корью, не встретилась с ней за свои 20 с лишним лет и не была привита в раннем детстве, а у нас, напомню, в плановом порядке вакцинация протекает в год и в шесть лет, таким образом она даже не передала своему новорожденному никаких пассивных антител внутриутробно. Если бы этот ребенок родился 50 лет назад, мать защитила бы его антителами — или после прививки, или по результатам того, что в детстве она перенесла корь. А на текущий момент у нас, получается, уязвимыми стали дети первого года жизни, чего за всю эпоху до тотальной вакцинации или до вакцинальной эпохи тотального заболевания в раннем возрасте, по сути, практически никогда не наблюдалось. Один из таких важных аспектов: если корью болеет ребенок первого года жизни, он даже может, в общем-то, выжить и сохранить здоровье, потому что у нас есть современные антибиотики, которые предполагают возможность лечения вторичной пневмонии, часто осложняющей как раз первичную инфекцию. Мы спасаем таких пациентов, но у них в течение последующих лет жизни, в среднем где-то от 3 до 10 лет после перенесенной кори, возникает абсолютно, на 100 процентов фатальное состояние, которое называется посткоревой подострый склерозирующий панэнцефалит. Это отсроченное аутоиммунное заболевание, связанное с перенесенной до этого корью. И если человек болеет в возрасте старше одного, двух, трех лет, то риск подобного заболевания на самом деле очень невелик. Но когда болеет ребенок первого года жизни, персистенция антигенов кори в его организме как раз приводит к тому, что спустя годы собственная иммунная система, по сути, убивает нервную систему. В течение буквально нескольких месяцев или лет такие пациенты умирают в 100 процентах случаев. Лечение этого заболевания до сих пор не найдено. Есть так называемые критерии Дайкена, по которым его подозревают. Потому что такой пациент сначала получает различные изменения психоэмоционального статуса, потом это переходит в психоневрологические расстройства, включая симптомы, похожие на аутизм, потерю, по сути, качеств личности, и в дальнейшем уже — в большие неврологические состояния в виде судорог, не прекращающихся и приводящих к летальному исходу. Все это протекает, по сути, растянуто во времени, когда родители таких детей отмечают, что ребенок, скажем так, потерял человеческий облик. Они становятся агрессивными, перестают пользоваться предметами обихода, перестают ходить на двух ногах, перемещаются на четырех конечностях и так далее. То есть это очень тяжелое состояние — и визуально, и психологически. Сейчас мы должны учитывать, что вспышки кори регистрируются во всех странах. Это касается не только Российской Федерации. Нужно еще понимать, что система мониторинга инфекционной заболеваемости, которая принята, допустим, в Российской Федерации как функция Роспотребнадзора, во многих странах просто не реализована, потому что это очень большие затраты здравоохранения на контроль, выявление и карантинные мероприятия. То есть нужно выявить, нужно изолировать в течение трех недель, если мы говорим о кори, и нужно выделить достаточное количество вакцин, чтобы экстренно привить всех, кто был в контакте, в течение ближайших 48–72 часов. А это значит, что нужна логистическая цепочка поставки живых вакцин, которые требуют холодовой цепи, и так далее. То есть очень-очень многое здесь связано с тем, что была нарушена та самая плановая иммунизация. —Какой главный вывод должна сделать система здравоохранения — или уже сделала — из этого постпандемического опыта? — Когда мы говорим про самих себя, мы должны четко понимать, что существующая система здравоохранения и регламент проведения той самой иммунопрофилактики вообще говоря являются очень хорошо разработанными и показавшими свою эффективность и безопасность. И в целом, если мы говорим про Российскую Федерацию, этот процесс у нас налажен со стороны системы здравоохранения, которая это предлагает своим гражданам. На сегодняшний день гораздо больше проблем связано, наверное, с недооценкой самими гражданами опасности вакциноуправляемых инфекций, потому что в глазах обывателя его мир никак не связан с болезнью, пока он с ней не столкнется. И из-за этого профилактика всегда более затруднительна, потому что человеку предлагают некий выбор: вакцинироваться или не вакцинироваться. Я напомню, что любой человек по техническим причинам может подписать информированный отказ от вакцинации, хотя это несет за собой определенные юридические и социальные последствия. Но получается, таким образом, мы находимся в некой вилке, поскольку у нас есть материалы, силы и средства для того, чтобы защищать людей. Но если они от этого отказываются по любым причинам, а в первую очередь это психосоциальные причины, это медиаосвещение, это, опять же, выступление всей не просто системы здравоохранения, а специалистов в области медицины, начиная не только от врача, который занимается вакцинопрофилактикой, — это может быть врач любой специальности, — но это должно быть единое мнение, что у нас нет альтернатив плановой вакцинопрофилактике. Если медицинское сообщество будет едино не просто в своем мнении, а в профессиональном заключении, тогда не будет того самого плюрализма мнений, когда пациент идет к одному врачу и получает одно мнение врача на тему вакцинации, идет условно в средства массовой информации, в поисковые системы и находит там скорее подтверждение собственного запроса. Ведь в этом основная проблема современных систем поиска и даже нейролингвистических моделей, можно сказать. Если вы делаете запрос, или промпт, как это сейчас принято называть, который содержит вашу собственную гипотезу или предположение, то любая лингвистическая модель или поиск будут давать вам результат, который лучше вам подойдет. Человек, который начнет искать, какие бывают осложнения от прививок, погрузится в инфомедиаполе как раз перечисления массово именно этого явления. Но он не сможет сопоставить, например, частоту возникновения тяжелых побочных проявлений после иммунизации, которые, конечно, могут возникать, как и на любые другие препараты и даже продукты питания. Если бы люди начали массово искать информацию о частоте анафилактического шока на употребление арахиса, то, возможно, их эмоциональный фон относительно арахиса выглядел бы совершенно иначе, чем это присутствует в нашей рутинной жизни. Далеко не каждый человек начнет искать информацию о действительной частоте тяжелых последствий вакциноуправляемых инфекций и заболеваемости, потому что далеко не каждый начнет искать, какова истинная заболеваемость, например, корью или коклюшем на территории различных стран. И поэтому субъективная оценка должна проистекать не из формата «или я привью, или я не привью себя или своего ребенка», а из формата «или я привьюсь, или привью ребенка, или он заболеет той болезнью, против которой эта вакцина существует». Тогда, наверное, на чаше весов немного по-другому будут выглядеть и собственная оценка значимости, и ответственность. Мы говорим о том, что детские инфекции перестали быть детскими. Я напомню: по статистике, например, до 50 процентов всех случаев кори — это люди старше 18 лет, которые вообще даже не знали, прививали их родители в детстве или нет. Это такой очень тонкий момент. Соответственно, если мы опять говорим про некую гражданскую позицию, то, наверное, для любого человека, молодого и не только молодого, пересмотр его иммунологического статуса, в частности вакцин, которые ему вводились, или в ряде случаев даже исследование крови на наличие защитных антител против ряда инфекций, управляемых вакцинами, станет основанием для обращения именно к специалисту. Потому что нередко тот, кто проводит плановую вакцинацию, может не обладать нужным диапазоном знаний относительно индивидуального подхода к иммунопрофилактике. Это то, чем мы занимаемся, допустим, подготавливая человека к различного рода медицинским вмешательствам. Допустим, человеку планируется удаление селезенки, или химиотерапия, или он болеет диабетом. И в этом плане его лечащий врач может направить его на консультацию к вакцинологу или просто посоветоваться, чтобы назначить пациенту дополнительную вакцинопрофилактику, в частности недооцененную, например, от гриппа, которой люди часто манкируют, игнорируют ее по ряду причин, думая о том, что вакцина неэффективна. Очень много суждений люди не проверяют как информацию от специалиста, а просто удерживают на обывательском уровне.