Под одной из моих статей написала пациентка. Та самая, о лечении которой и был материал. Оставила очень честный и жизненный комментарий:
Зубы она лечила с 10 лет (а сейчас ей и 30 нет, к слову), регулярно, раз в год-полтора. Ходила в крупную коммерческую клинику, слышала привычные фразы про ужасные зубы и про то, как ей не повезло. Лечение шло быстро, без коффердама, по 30-60 минут за приём. Вопрос о коронках поднимался ещё в начале лечения в той клинике, но не сложилось - учёба, работа, финансы, жизнь. Всё как у многих.
А потом, с конца лета - начала осени 2024 года, началась череда удалений.
И вот тут уже стало совсем страшно. Понятное дело - человек молодой совсем, а зубы уже начали покидать полость рта.Понятно, что нужно в этой зубной котовасии что-то радикально менять. Да побыстрее.
Пациентка пришла к нам по рекомендации мамы, которая давно читает этот блог, пришла на консультацию к терапевту Обмайкину Роману Юрьевичу. И первое, что её подкупило - никто не стал закатывать глаза и падать в обморок при виде её зубов (потому что видали и пострашнее =))
Пациент с тяжёлой стоматологической историей приходит не за порцией осуждения. Он и так всё про себя знает, ему и так плохо. Человеку нужен врач, который спокойно посмотрит, подумает и скажет: - "Да, ситуация сложная. Но делать нужно вот так и вот это, начать с этого. Держите план лечения".
Самая большая терапевтическая санация в Parodent
Это был, пожалуй, самый большой терапевтический этап санации, проведённый в Parodent Обмайкиным Романом Юрьевичем у одного пациента.
14 месяцев работы.
16 посещений.
Каждое - от полутора до трёх часов.
Сколько всего часов - считать не будем, много их было. Но важнее не потраченное время, а то, сколько зубов удалось спасти.
Передаю слово Роману Юрьевичу Обмайкину.
Тотальная терапевтическая реабилитация, подготовка перед будущим ортодонтическим лечением и последующим протезированием
Случай, действительно, непростой.
Пациентка обратилась после того, как за последний год было удалено достаточно много зубов. На нижней челюсти в четвёртом сегменте отсутствовали зубы с 5 по 7. На верхней челюсти были удалены две шестёрки.
Многие другие зубы находились в тяжёлом состоянии.
В третьем сегменте, с 3.4 по 3.7 зуб, были полуразрушенные зубы, восстановленные на штифтах, с огромными кариозными поражениями, местами - с циркулярным кариесом.
На верхней челюсти было много периодонтитных зубов. Передние зубы тоже депульпированные, с очень объёмными пломбами, но, к счастью, в каналах там ситуация была благополучной.
При этом, две верхние семёрки, несмотря на выраженное разрушение, оставались живыми. Очень хорошая новость. Надо стараться сохранить витальность, мы всегда к этому стремимся.
Первая консультация была в марте 2025 года. Тогда же составили предварительный план лечения. И дальше началась большая, длинная, кропотливая работа.
Подмазать, подлепить, подкорректировать - плохой план лечения
В таких случаях нельзя руководствоваться логикой маленького ремонта - тут подмазали, там добавили, здесь закрыли дырочку, а дальше как-нибудь (с божьей помощью, не иначе).
Но не будет "как-нибудь" выдавать стабильное качество.
Если зуб разрушен, если стенки тонкие, если под старой пломбой завёлся кариес, если краевое прилегание нарушено, если зуб уже депульпирован и перегружен по прикусу - обычная пломба-замазка становится не лечением, а лишь некой отсрочкой от обязательного удаления.
Пациентка, как раз, много лет лечила и перелечивала зубы, ставила пломбы, регулярно посещала стоматологов. Но ситуация не улучшалась. Наоборот, становилась только хуже. И, в какой-то момент, многие зубы оказались на грани удаления.
Особенно тяжёлой была ситуация с жевательными зубами третьего сегмента на нижней челюсти - 3.4, 3.5, 3.6, 3.7. Их восстановление под будущие коронки проходило крайне сложно. Изоляция была тяжёлой, ведь стенки разрушены, объём работы очень большой.
Верхние четвёрки и пятёрки тоже были в печальном состоянии. Не до удаления со дня на день, но при некачественном лечении следующий врач мог бы уже развести руками.
Качественная санация - это комплексный взгляд в будущее пациента, это подготовка зубов к будущей долгой жизни человека. К ортодонтии, к жевательной нагрузке, к протезированию. Нам нужен адекватный прогноз каждый раз.
Один зуб как пример большой работы - перелечивание и билдап 1.5
В этой статье покажем один из эпизодов - перелечивание и подготовку зуба 1.5:
На первый взгляд, ситуация выглядела не катастрофичской. Объёмная пломба, зуб депульпирован, стенки тонкие. Вроде бы, зуб как зуб. Но, как часто бывает, самое интересное было не снаружи, а пряталось под пломбой.
Под старой реставрацией обнаружился обширный кариес, который от стенок зуба оставил "рожки да ножки":
Сначала убрали кариозные ткани, редуцировали тонкие стенки, поставили изоляцию для восстановления периметра зуба. Это принципиальный этап перед перелечиванием каналов:
Нельзя качественно лечить каналы в зубе, у которого нет восстановленных стенок, нормальной изоляции и понятного рабочего поля. Делать ремонт в доме без стен под открытым грозовым небом - бессмысленное и беспощадное занятие. Вот и с зубами та же история.
После восстановления стенок начали распломбировку каналов.
На этапе обработки было видно, как активно реагирует гипохлорит: идут пузырьки, растворяется органика:
Тут всё понятно - внутри ещё есть "всякая бяка", система каналов требует полноценной обработки, иначе счастья не видать.
Мыли, мыли, чистили, мыли - каналы стали чистыми, гипохлорит перестал активно реагировать:
Каналы высушили, подготовили к пломбировке и запломбировали гуттаперчей:
Далее небный канал был распломбирован под стекловолоконный штифт:
После этого выполнен итоговый билдап - восстановление культи зуба под будущую ортопедическую конструкцию:
И рентген с запломбированными каналами:
Стоящий рядом 1.4 зуб к тому моменту уже был перелечен и также восстановлен - билдап со стекловолоконным штифтом.
В 1.4 зубе каналы не перелечивались, потому что канал был запломбирован цементом, воспаления не было, запахов не было и медицинской необходимости лезть в канал не возникло. Поэтому там ограничились восстановлением и перекрытием бугров до ортодонтического лечения.
Нет нужды перелечивать всё подряд. Важно понимать, где вмешательство нужно, а где оно добавит риска, а вот пользы точно не добавит.
Билдапы перед ортодонтией - зачем и почему
Build-up - это не просто пломба, это объёмное восстановление зуба под коронку. Если впереди ортодонтическое лечение, а потом протезирование - то никуда не деться от необходимости разрушенные зубы надёжно восстановить.
Перед элайнерами или брекетами полость рта должна быть санирована. Зубы нужно избавить от кариеса, негерметичных реставраций, разрушенных стенок, нависающих краёв старых пломб.
Потому что ортодонтия - это движение зубов, изменение контактов, нагрузка, фиксация аттачментов или элементов аппаратуры, сложности с гигиеной.
Если отправить пациента в ортодонтию с недолеченными зубами, можно получить осложнения, это понятно.
Сначала - санация.
Потом - ортодонтия.
И только потом - рациональное протезирование под правильный прикус.
Именно такая логика была выбрана для этой пациентки.
Длительная терапевтическая санация - 14 месяцев
Пациентка прошла 16 приёмов, каждый длился от полутора до трёх часов. Это долго. И по времени, и по эмоциям, и по деньгам дорого. Затрачено много внутренних ресурсов.
Но такие случаи и не решаются по-быстрому.
Здесь нужно было не просто вылечить кариес, нужно было разгрести многолетнюю историю бесконечных перелечиваний, старых пломб со слоем старых пломб, разрушенных стенок, депульпированных зубов, периодонтитных зубов, зубов на грани удаления, живых зубов с большим разрушением, которые всё-таки хотелось сохранить витальными.
Да, это требует мотивации. Причём, мотивации не абстрактной, а очень даже практической - нужно приходить в клинику, сидеть в жутком кресле стоматолга, терпеливо лечиться, соблюдать рекомендации, понимать, что результат не появится мгновенно.
Но с каждым приёмом, как говорит Роман Юрьевич, мотивации у пациентки становилась всё больше и больше. Потому что она видела динамику! Видела другой уровень стоматологии. Видела другой подход. Видела, что зубы не просто латают, а лечат и готовят к будущей ортодонтии.
И вот в комментарии пациентка написала - зубы за год не посыпались, качество жизни заметно улучшилось
Для врача важнее всего то, что человек после его работы перестал жить с ощущением того, что всё только ухудшается.
Терапевтическая санация завершена.
Пациентка подготовлена к дальнейшему лечению.
Уже назначена дата ортодонтической диагностики, так как дальше будет осуществлена коррекция прикуса. В этом случае оно необходимо.
Поставить коронки в неправильном прикусе - риск. Постоянно нам пишут с просьбами о помощи те, чьи врачи на этот риск пошли и счастья не случилось. "Летят" суставы, нервы, доверие к стоматологам.
Протезирование должно выполняться в правильной окклюзии. Это вам не родные зубы, которые всё прощают (до поры до времени).
После ортодонтического этапа, уже в санированной полости рта и под правильный прикус, будет выполняться рациональное протезирование. Вот тогда коронки будут работать правильно в правильной системе, где нагрузка распределяется разумно и прогноз для пацинта благоприятный.
Вывод
Пациентка много лет лечилась, регулярно ходила к стоматологам, терпела, ставила пломбы, что-то переделывала, но ситуация всё равно ухудшалась и она стала терять зубы. И вот, настал предел терпения и стало ясно - нужно всё менять в этой жизни зубной.
14 месяцев санации, 16 визитов, сложное перелечивание, билдапы, восстановление зубов на грани удаления, сохранение живых зубов там, где это возможно, подготовка к элайнерам и будущему протезированию, трата больших денег - вот что на самом деле стоит за фразой "привели зубы в порядок".
И это не конец истории! Это лишь фундамент. Но самое важное уже произошло - пациентка попала в систему, где её не напугали, не пристыдили, где спокойно составили план и начали работать.
Вот они, чудеса стоматологии.
Человек приходит с ощущением, что всё рушится и выхода нет, а через год пишет: - «Зубы не посыпались, качество жизни улучшилось, ни разу не пожалела».
Вот это и есть настоящая медицина.
Прошлая статья по этому клиническому случаю:
Больше наших терапевтических материалов можно найти в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.