Вот сразу же видно - человек зубами занимался, стоматолога не игнорировал, на зубы свои не забивал. Но... Сами оцените состояние 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 - весь левый нижний сегмент:
Формально - всё пролечено (не в нашей клинике). Стоят пломбы, проглядывают сквозь материал штифты. Но кто назовёт это здоровым видом? Кто скажет, что это - годный результат? Что-то, отдалённо похожее на билдапы, только сколотое, разбитое. Кариес, разрушения, пломбы без прилегания. И так почти везде... И такое - у многих. Зубы без коронок, когда коронки были нужны, со временем разрушаются. Но терапевты некоторые, почему-то, короновать зубы не рекомендуют, да и не все пациенты на коронацию согласны. И ещё вишенка на торте - качественную ортопедическую работу наблюдать приходится редко, увы.
Не массовое явление - качество.
Почему не стоит оставлять зубы с огромными пломбами "голыми" без коронок надолго - выясним в статье данной.
А сегодня разберём зуб 3.4. Он, кстати, не самый плохой из перечисленных. Но тоже показательный.
Пломба с нарушением прилегания
К зубу 3.4 приступили в последнюю очередь из ряда проблемных зубов нижней челюсти, остальное уже подготовлено к коронкам (выполнены билдапы с СВШ Макролок). Визуально - пломба на анкерном штифте. Выглядит неплохо (относительно остального "до").
На КТ всё нормально - реально, нормально. Пломбировка каналов адекватная. Периапикально всё хорошо, крошки-затемнения ничтожны и стабильны долгие годы. Не надо трогать каналы.
Убираем старые материалы и наблюдаем следующую нелицеприятную картину:
Куча кариеса, кариес этот ниже уровня десны, поражены почти все стенки. Выглядит, откровенно, почти безнадёжным этот зуб (но помним, что другие были ещё хуже).
По факту, пломба держалась в зубе только за счёт штифта (он башней торчит посреди "пепелища"). Так вот, большой шматок пломбы просто висел на нём. Материал есть, но к зубу он никак не адаптирован. Металлический штифт - нет склейки, нет герметизма. Зато есть опасная иллюзия благополучия.
В каналы на заходили, всё в данном зубы было адекватно. Восстановлены стенки зуба:
Билдап и Макролок - культя восстановлена под коронку:
Прицельный Rg снимок, СВШ в 3.4, 3.5 зубах:
Санация перед элайнерами
Эта пациентка будет проходить коррекцию прикуса на элайнерах. Прикус требует коррекции:
Но перед ортодонтией - санация.
Зубы 3.5, 3.6, 3.7 восстанавливали полгода-год назад. Теперь вот дошла очередь до четвёрки.
В 3.4 и 3.5 стояли анкерные штифты. В 3.6 - тоненький несостоятельный стекловолоконный штифт. В 3.7, кажется, штифта не было вовсе.
Металлические штифты мы не используем - к металлу нет химической адгезии. Сами по себе они не плохие, их применяют. Но в нашей концепции используется стекловолокно, которое клеится к тканям зуба.
Старение гибридного слоя, пломба/коронка - почему пломбы не вечны. Рассказывает Обмайкин Р.Ю.
Вот что по этому поводу говорит автор данной работы, Обмайкин Роман Юрьевич, врач-стоматолог клиники Parodent:
Современные композиты (пломбировочные материалы) дают полимеризационную усадку 0,5-1% сразу после отверждения. Это физика, от неё не уйти. Но главная опасность не в этом. Главная опасность - старение гибридного слоя.
Гибридный слой - это место склейки зуба и пломбы, где работает адгезив (бонд). Со временем этот слой деградирует и формируется микродефект, случается рецидив кариеса.
От чего зависит скорость деградации? От времени, от патогенов полости рта, от агрессивных факторов среды. Чем хуже условия - тем быстрее идёт процесс. Но у всех всё, конечно же, по-разному. Всё всегда индивидуально.
Коронка vs пломба на разрушенном зубе - почему коронка надёжнее
Под коронкой нет границы "пломба - зуб", которая контактирует с агрессивной средой полости рта. Есть граница "коронка - зуб"., но она находится в других условиях. Если стык чёткий, если коронка сделана качественно - проблем не будет много лет.
Вечного ничего нет. Всё стареет, всё изнашивается, всё может требовать замены. Но под коронкой материалу существовать приятнее, чем во рту под постоянной атакой бактерий, кислот, перепадов температур.
Пломбы из композита стоят по 20-30 лет? Да, бывает. Но это, скорее, исключение и удачное стечение обстоятельств. А под хорошей коронкой такой срок - норма.
Поэтому на сильно разрушенные зубы - коронки нужны обязательно.
Срок службы пломбы: год, пять, десять - что считать результатом
Пломба простояла год - это ни о чём.
Пять лет - неплохо, но не фонтан.
Десять и больше - вот это хорошо. Вот это результат.
Мои работы начинают отмечать этот срок. Хотя тогда, конечно, случаи были попроще. Сейчас - максимум усилий в каждом конкретном случае для максимального результата.
Не лезть туда, где всё работает - философия минимального вмешательства от Романа Юрьевича
У меня своеобразный взгляд на некоторые вещи. С большинством коллег моё мнение может не сходиться.
- Старые пломбы не меняю - при условии, что кариеса нет, а прилегание ещё существует. Зачем лезть в то, что работает?
- Фиссуры у взрослых не трогаю без показаний. Тёмная фиссура - не всегда кариес. Иногда это просто пигментация.
- Расширение периодонтальной щели в миллиметр в зубе со сроком давности лечения 10+ лет - "кистой" не называю и в каналы не лезу. Если зуб не беспокоит, если нет клиники - наблюдаем.
Ужас ужасный для некоторых? Возможно. Но я могу аргументировать каждое решение. И из года в год убеждаюсь в своей правоте.
Это моё мнение - не единственно верное, но верное для меня по ряду причин.
Вывод
Эта история - не про пациентку, которая запустила зубы. Она, как-раз таки, ходила к врачам и лечилась исправно. История про то, что лечение бывает разным. И "пролечено" не равно "вылечено".
Пломба без прилегания - это не пломба. Это временная заглушка, под которой кариес продолжает разрастаться.
Сильно разрушенный депульпированный зуб - это не про "поставить пломбу побольше". Это про коронку, которая защитит восстановленные ткани от агрессивной среды полости рта.
И ещё - важно найти врача, с которым будет контакт. Который объяснит, почему делает так, а не иначе и вы всё поймёте. Не будет доверия - будет трудно всем.
В редких случаях, когда контакт с пациентом не складывается, лучше не начинать сотрудничество. Ловить негатив после за решения, которые были правильными, но не были поняты - очень изматывает.
Больше статей по терапии:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё мониторить - не смотрю и не отвечаю, никого не удаляю (все вопросы к Дзен, обиды направляйте площадке, пожалуйста). В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
Завела канал в MAX, чтобы был, называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.