В традиционной рубрике, посвященной отраслям медицины, мы поговорили с Марией Зулинской – главным внештатным отоларингологом Минздрава Алтайского края, кандидатом медицинских наук, врачом высшей категории. Наша беседа была посвящена, конечно, развитию отоларингологии в регионе, а еще – детским и взрослым ЛОР-заболеваниям, «залеченным» и «недолеченным» пациентам и даже промыванию носа.
текст: Оксана Макрушина, фото: предоставлены клиникой "Здоровое поколение", героиней публикации и freepik
Смотримся достойно
Мария Евгеньевна, как сегодня выглядит сфера отоларингологии в Алтайском крае на фоне Сибири, России – насколько она развита?
– Отоларингологическая служба края развита на достаточно современном, я бы сказала, международном уровне. У нас много докторов, проводящих операции с использованием малоинвазивных методик. Сейчас идет активное обучение специалистов по сурдологии, эндоскопической хирургии. На фоне Сибири мы смотримся очень достойно: у нас есть операции по ВМП (высокотехнологичной медпомощи – прим.ред) для детей и взрослых. Мы выполняем, помимо отохирургических, ринохирургические операции, операции на гортани. Это уровень федеральных клиник.
В течение последних восьми лет активно развивается служба детской оторинохирургии. Каждый год у нас внедряются новые методики, проводятся новые операции. Ведущим детским учреждением является Детская городская больница №7. Во взрослой службе два основных стационара – Краевая больница и Городская больница № 8 (они выполняют большую часть плановой и экстренной помощи).
В 2024 году на базе АГМУ мы проводили кадаверный курс для докторов по отохирургии. Кадаверные курсы, в основном, проводят Москва, Санкт-Петербург, так что мы были первыми в Сибири. Нынешней осенью планируем повторить курс, уже не только по отохирургии, но и по ринохирургии.
Какова статистика взрослой ЛОР-заболеваемости в Алтайском крае?
– Если брать возраст от 18 до 30 лет, в основном, к нам обращаются пациенты с посттравматическими изменениями (искривлением носовой перегородки, вазомоторными ринитами). За последние пять лет увеличился процент взрослых, которым вовремя не удалили аденоиды.
В возрастной группе 30-50 лет чаще возникают синуситы, тонзиллиты, кисты, полипы. Нередки стоматологические операции, которые отоларинголог-хирург проводит вместе со стоматологом-хирургом или челюстно-лицевым хирургом.
В группе 45-50 лет и старше увеличивается количество онкологических заболеваний. Если раньше, в основном, новообразования встречались в гортани, то сейчас много пациентов с патологией глотки. Ну, а в пожилом возрасте речь обычно идет об атрофических процессах.
Отдельная небольшая группа – люди с атрофическими процессами после многократных операций. По показаниям им проводят одну-вторую-третью-четвертую операцию, начинается атрофия. Пациенты начинают ходить от доктора к доктору, кто-то им снова предлагает операции… Таких людей мы чаще всего консультируем в федеральных центрах, с помощью телемедицинских консультаций (ТМК): онлайн загружаем коллегам эндоскопию пациента, КТ, послеоперационные выписки и определяем атрофию. А мы сами с помощью ТМК консультируем районные больницы: пациентам из отдаленных районов не нужно приезжать в город несколько раз на осмотр, их приглашают уже непосредственно на операцию.
Как человеку заподозрить, что у него не обычная затяжная простуда, и нужно бежать к ЛОРу?
– Если нет эффекта от консервативной терапии, или вы пролечились, стало лучше, а потом все симптомы вернулись через короткий период, всегда стоит прийти на консультацию к специалисту. Важно обследоваться, не отказываться, если врач предлагает пройти, к примеру, КТ шеи. Так на самом раннем этапе можно выявить серьезную проблему и вовремя ее устранить.
Радует, что и в городе, и в районах сегодня развит эндоскопический осмотр: раньше доктора смотрели только глазом, и какие-то мелкие проблемы можно было упустить.
Недетские проблемы
С какими заболеваниями в детской отоларингологии вы сталкиваетесь?
– У детей, причем маленьких, стало больше тонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов – осложнений, когда ангина перетекает в гнойник за миндалиной.
Если среди взрослых сегодня редко встречаются папилломатозы в гортани, то у детей пошла «вторая волна»: несколько лет их не было вообще, но в последние 2-3 года снова приводят маленьких детей на операции.
Или, к примеру, неожиданная проблема: согласно отчетам, с каждым годом среди маленьких детей возрастает количество травм лица (переломов костей носа) так называемого криминального характера. Это не то чтобы криминал, когда в садике дерутся двое трехлеток, но, тем не менее: сегодняшние дети при ссоре часто бьют друг друга именно в лицо, и это влечет за собой операции.
Еще одна особенность: нередки среди маленьких пациентов «залеченные». Мамам, вовлеченным в болезнь ребенка, бывает сложно остановиться и ничего не предпринимать. Часто ко мне как главному внештатному специалисту приходят, когда обошли уже нескольких врачей, а улучшений нет. Иногда в таком случае я просто отменяю всю назначенную ранее терапию – и ребенку становится лучше.
Мне кажется, сейчас много детей с увеличенными аденоидами, это так?
– Аденоиды бывают разные, и не все из них подлежат хирургическому удалению, как считают многие родители. Это же не совсем бесполезная часть, в нашем организме ничего бесполезного нет, что можно всем отрезать. Аденоиды, то есть физиологическая гипертрофия глоточной миндалины, есть у всех детей с двух до пяти лет. В этот период у ребенка активно формируется иммунитет, потому что секреторный иммуноглобулин, являющийся противовоспалительным, формируется именно в аденоидах. Почему ребенок с двух лет начинает активно болеть? Потому что до этого его защищал иммунитет мамы (то, что было получено во время беременности, грудного вскармливания), а после начинает работать собственный.
Поскольку аденоиды каждый раз вовлекаются в процесс во время ОРВИ, иногда возникает ситуация недолеченности (когда быстренько вышли в детский сад), либо у ребенка есть герпесвирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, герпес 6 типа, ветрянка и так далее). После них может возникнуть лимфапатия (ткань отекает), но и в этом случае нужно просто лечение, не удаление. Аденоиды часто сами по себе сокращаются. Мы работаем в тандеме с инфекционистами и видим много положительных результатов консервативного лечения, когда ребенок обошелся без операции.
Если же аденоиды увидели и сразу позвали «быстренько в операционную» – часто становится хуже, либо не достигается желаемый эффект от операции. Кстати об операциях. Еще десять лет назад детям вырезали аденоиды, либо подрезали миндалины, и все. Сейчас много маленьких пациентов с осложненными аденоидами: экссудативными отитами, вазомоторными ринитами. Случаются они, в том числе, из-за того, что мама многократно капала на ночь сосудосуживающие капли, чтобы носик у ребенка дышал, либо промывала ему нос бесконечно. Схема «Буду промывать нос для профилактики после садика, и мой ребенок не заболеет» – не работает. Начинается отек, гиперпродукция слизи. На эту слизь еще больше цепляются вирусы, и медленно, но верно мы приходим в операционную. Только объем операции уже больше. Нам чаще приходится, помимо аденоидов, делать операции на носовых раковинах.
«Нет одинаковых операций»
Высок ли в вашей сфере «кадровый голод»?
– Он есть, но, я бы сказала, что за последние два года ситуация стала лучше. И, что интересно: если раньше все хотели быть только хирургами, сейчас многие молодые специалисты собираются работать на амбулаторном приеме.
В поликлиниках и оснащенность сегодня намного больше, чем была раньше (показатель вырос с 67% до 90%). Есть еще неукомплектованные поликлиники, как детские, так и взрослые, но, тем не менее, работа активно ведется.
А почему лично вы выбрали когда-то специальность отоларинголога?
– Честно говоря, я не хотела быть ЛОР-врачом (смеется). Пошла в ЛОРы, потому что мечтала быть пластическим хирургом. Когда я оканчивала вуз, ординатуры по пластической хирургии не было: можно было попасть в профессию либо через челюстно-лицевую хирургию, либо через отоларингологию. А потом как-то меня затянуло в эту специальность, так я в ней и осталась.
Сейчас я очень люблю отоларингологию. Во-первых, она предполагает лечение и детей, и взрослых. Во-вторых, мы можем сочетать как амбулаторное, консервативное лечение, так и хирургию. Мне нравится, что отоларинголог может довести пациента от первого приема до полного выздоровления. В-третьих, у нас много параллельных мини-специальностей – сурдология, фониатрия – и они продолжают с каждым годом развиваться. В последние 3-4 года активно развивается направление храпологии (мы вместе с сомнологами занимаемся проблемой апноэ сна).
Наша работа – очень динамичная, не статичная, не скучная, требующая большого внимания, быстрых движений. И здесь всегда есть, чему поучиться: несмотря на то, что ты как врач сделал тысячу операций, тысяча первая может оказаться совершенно неожиданной. Нет одинаковых людей – а значит, нет и полностью одинаковых диагнозов и операций. Каждый раз начинаешь все заново, творчески подходя к процессу лечения.