Поговорим о том, как сохранить здоровые кости у подростков, как это влияет на дальнейшую жизнь, и когда все же нужны добавки.
Сначала база. Статья будет достаточно объемная, но мне хочется, чтобы вы именно разобрались в вопросе.
Кости подростка растут не только в длину, но и по сути набирают запас прочности на всю дальнейшую жизнь. В позднем детстве и в период полового созревания активно увеличиваются размеры костей и количество минеральных веществ в них — прежде всего кальция. Этот этап можно рассматривать одновременно как окно возможностей (можно сформировать высокий пик костной массы) и как уязвимый период (любой дефицит питания или движения будет особенно заметен в будущем).
Чтобы кости достигли максимальной прочности, подросткам необходимы не только достаточное поступление кальция с пищей, но и регулярная нагрузка на скелет — ходьба, бег, прыжки, спортивные игры.
Это снижает риск переломов в подростковом возрасте и уменьшает вероятность развития остеопороза во взрослом.
❗️То бишь работая над здоровьем костей в подростковом возрасте, вы влияете и на их здоровье во взрослой жизни!
Конечно, важную роль играет и витамин D, который обеспечивает всасывание кальция в кишечнике и его использование для построения костей.
То бишь просто кальций без витамина Д не работает!
Какие основные понятия, связанные со здоровьем костей?
В клинической практике состояние костей оценивают по двум показателям: минеральное содержание кости (BMC) и минеральная плотность кости (BMD). Они измеряются методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), где прибор определяет, сколько граммов минерала содержится в единице площади кости, и рассчитывает так называемую “ареальную” минеральную плотность. У детей и подростков результаты обычно выражают в виде Z‑показателя — сравнения с нормой для данного возраста и пола; значения ниже нормы могут указывать на повышенный риск переломов.
Денситометрия — это более широкое понятие, объединяющее все методы оценки плотности (рентген, УЗИ), где DXA является самым точным из них.
Иногда используют более общее слово “костная масса”, подразумевая суммарный “вес” скелета, который зависит и от размера костей, и от их плотности. Однако для оценки риска переломов и контроля лечения более информативны именно BMC и BMD. Помимо плотности, на прочность скелета влияет качество кости: её микроструктура, обмен костной ткани и другие параметры, которые не всегда видно по стандартному DXA‑исследованию.
У детей диагноз “остеопороз” ставят иначе, чем у взрослых. Важны не только цифры плотности, но и клиническая картина: наличие компрессионных переломов позвонков без тяжёлой травмы либо сочетание выраженно сниженной BMD с повторными низкоэнергетическими переломами. То есть одной “низкой плотности” по DXA недостаточно, чтобы говорить об остеопорозе у ребёнка.
И в принципе мы не делаем денситометрию детям без показаний!
Физическая активность и кости подростка
Регулярное движение с нагрузкой на скелет помогает наращивать минеральную плотность костной ткани у детей и подростков, но работает это по‑настоящему только при достаточном поступлении кальция. Исследования показывают лишь умеренный, но статистически значимый прирост минерального содержания и плотности костей у тех, кто регулярно занимается бегом, прыжками, игровыми видами спорта и другими нагрузками “на ноги”. Причём особенно чувствительна кости к этим стимуляциям в допубертатном и раннем пубертатном возрасте, когда рост наиболее активен.
❗️Важно понимать, что при выраженном дефиците кальция интенсивные тренировки могут даже усугублять проблемы с костями: организм начинает “забирать” минерал из скелета для покрытия текущих потребностей. Поэтому подростковый спорт всегда нужно рассматривать в связке с питанием и, при необходимости, дополнительным обеспечением кальцием и витамином D.
Когда спорта слишком много
Чрезмерные нагрузки, особенно на фоне энергодефицита, могут нарушать гормональный баланс. У девушек это проявляется функциональной гипоталамической аменореей: менструации становятся редкими или исчезают, снижается уровень половых гормонов и, как следствие, страдает костная плотность — так формируется известный в спорте синдром “женской атлетической триады”.
Похожая ситуация описана и у юношей: при жёстком ограничении веса (виды спорта с весовыми категориями) или запредельных объёмах тренировок развивается функциональный гипогонадизм и снижается минеральная плотность костей — “мужская атлетическая триада”.
Кроме того, активные виды спорта увеличивают риск падений, а значит — и переломов, хотя сами по себе тренировки повышают прочность скелета. Поэтому задача врача и тренера — подобрать такой режим нагрузки, который будет стимулировать рост костной массы, но не приводить к хроническому переутомлению, дефициту веса и травматизму.
Это вновь про то, что профессиональный спорт - это не про здоровье, а вот разумная физическая активность - это как раз про здоровье.
Роль витамина D
В хорошо питающейся популяции нехватка витамина D реже бывает главным ограничивающим фактором для набора костной массы, чем дефицит кальция или низкая физическая активность. Тем не менее адекватное потребление витамина D рекомендуют всем детям и подросткам, потому что он необходим для нормального всасывания кальция и работы костной ткани. Подросткам с факторами риска (мало солнца, закрытая одежда, отсутствие обогащённых продуктов) часто требуется профилактический приём препаратов витамина D в дозах, соответствующих возрастным рекомендациям.
Образ жизни: что ещё влияет на кости
Есть еще моменты, которые могут мешать формированию здоровых костей.
- Газированные напитки. Наблюдательные исследования связывают высокое потребление колы и других газированных напитков с чуть более низкой минеральной плотностью костей и большим числом переломов, особенно у физически активных девочек. Предполагается, что дело чаще в вытеснении молока и других минеральных продуктов из рациона, а не в “вреде газа как такового”, поэтому умеренное употребление на фоне полноценного питания вряд ли нанесёт серьёзный вред.
- Кофеин. Небольшие дозы кофеина (уровень, сопоставимый с 1–2 банками колы в день) не демонстрируют выраженного отрицательного влияния на костную плотность у подростков при условии достаточного поступления кальция. Хотя кофеин немного увеличивает выведение кальция с мочой, организм частично компенсирует это за счёт изменения ночной экскреции.
- Магний. Магний — важный компонент минеральной части костной ткани; дефицит магния может ограничивать нормальную минерализацию. При этом рацион подростков часто содержит его недостаточно, поэтому стоит уделять внимание овощам, орехам, цельным зёрнам и молочным продуктам как источникам магния. Не добавки, а еда!
- Курение и алкоголь. У взрослых курение и злоупотребление алкоголем устойчиво связаны со снижением костной массы и повышением риска остеопороза. Данные по подросткам менее убедительны, но с учётом долгосрочных рисков эти привычки следует однозначно рассматривать как неблагоприятные для костей и всего организма.
Лекарства и заболевания, влияющие на костную ткань
На минеральную плотность костей подростка могут заметно влиять некоторые лекарственные препараты. К средствам риска относят системные глюкокортикостероиды, часть противосудорожных и антиретровирусных препаратов, некоторые противогрибковые средства, а также агонисты гонадотропин‑рилизинг‑гормона, применяемые для подавления полового созревания. Отдельно обсуждается депо‑медроксипрогестерон (инъекционный контрацептив): при длительном использовании он может снижать костную плотность, поэтому подросткам на этой терапии важно строго соблюдать рекомендации по приёму кальция и витамина D.
Ряд медицинских состояний сам по себе повышает риск низкой костной массы: гипогонадизм и задержка полового развития, некоторые скелетные дисплазии (например, несовершенный остеогенез), тяжёлые хронические заболевания кишечника, а также состояния, сопровождающиеся недоеданием или резким снижением массы тела, в том числе нервная анорексия. У этих подростков вопрос о профилактике остеопении и остеопороза (питание, витамин D, кальций, оптимальная физическая активность, иногда медикаментозная терапия) следует поднимать заранее и обсуждать индивидуально.
Сколько кальция нужно подростку
В подростковом возрасте потребность в кальции максимальная: в среднем ориентируются на 1200–1300 мг элементарного кальция в сутки для детей 9–18 лет. Это примерно на 200–300 мг больше, чем требуется многим взрослым, потому что кости в этот период активно растут и “запасают” минерал на будущие годы.
Важно не просто дотянуть до этой цифры за счёт добавок, а сделать так, чтобы большая часть кальция приходилась на обычную еду. Тогда подросток получает не только кальций, но и белок, витамин D, магний и другие нутриенты, которые нужны для нормального формирования скелета.
Как оценить, хватает ли кальция и есть ли риск
В условиях обычного приёма у педиатра часто достаточно простого опроса и нескольких ориентировочных критериев.
Можно выделить три уровня потребления кальция:
◾️Относительно достаточный, если примерно 800–1000 мг кальция в сутки подросток получает стабильно, без длительных “провалов”. При таком уровне организм способен частично компенсировать недобор за счёт более эффективного всасывания, особенно в раннем пубертате.
◾️Пограничный, если суточное потребление опускается ниже 800 мг, а молочные продукты или обогащённые кальцием продукты явно редки в рационе.
◾️Высокий риск дефицита, если по факту получается менее 600 мг кальция в сутки, особенно на фоне низкого витамина D, ограничительного питания, малой массы тела или хронических заболеваний.
Дополнительные “красные флаги”, при которых стоит более подробно оценивать питание и при необходимости дообследовать ребёнка: частые переломы при минимальной травме, выраженная худоба, задержка полового развития, длительный приём глюкокортикостероидов, тяжёлые заболевания кишечника, строгие диеты или нервная анорексия.
Анализ на кальций практически не несет информации по поводу достаточности кальция в рационе! Важнее считать ежедневное количество!
Основные пищевые источники кальция
Подростку проще всего набрать нужное количество кальция из привычных продуктов, если понимать базовые эквиваленты.
Главные группы источников:
- Молочные продукты. Стакан молока или кефира (200–250 мл), порция йогурта в стаканчике и 30 г сыра твёрдых сортов — это каждый раз порядка 200–300 мг кальция. При 3–4 “молочных порциях” в день подросток уже покрывает большую часть суточной потребности.
- Обогащённые продукты. Многие растительные напитки (соевые, овсяные), соки и завтраки‑злаки выпускаются с добавлением кальция; по содержанию кальция порция таких продуктов может быть сопоставима со стаканом молока, если внимательно читать этикетку.
- Рыба с косточками. Сардины, шпроты, лосось в консерве, которые едят вместе с мягкими костями, дают заметное количество кальция в небольшом объёме.
- Овощи, бобовые, орехи и семена. Брокколи, листовая капуста, фасоль, нут, миндаль, кунжут, некоторые сухофрукты (инжир, курага) содержат кальций, но, чтобы набрать суточную норму только за счёт растительных источников, нужны довольно большие порции. Поэтому веганский или почти веганский рацион у подростка требует отдельного планирования и чаще — обогащённых продуктов или добавок.
Если привычного рациона явно не хватает даже при коррекции, можно рассматривать кальциевые добавки, подбирая дозу по содержанию элементарного кальция и сочетая с витамином D.
То бишь если давать подростку кальций в добавках, все равно придется примерно считать кальций в еде!
Как помочь подростку построить крепкие кости: практический блок
1. Базовая формула: движение + кальций + витамин D
Для нормального роста костей подростку нужно одновременное выполнение трёх условий:
- достаточная нагрузка на скелет (ходьба, бег, прыжки, игры, силовые упражнения с собственным весом);
- достаточное поступление кальция (в среднем 1200–1300 мг в сутки в 9–18 лет при активном росте);
- адекватный витамин D (по возрастным рекомендациям, чаще в виде профилактических доз круглый год или сезонно).
Если один из этих компонентов выпадает (например, много спорта, но мало кальция, или есть кальций, но нет движения и дефицит витамина D), костная ткань недополучает строительный материал и стимул к росту.
2. Сколько и каких нагрузок достаточно
Для здорового подростка без хронических заболеваний можно ориентироваться на такие рекомендации:
Ежедневно не менее 60 минут умеренной и высокой физической активности.
В эту “часовую норму” обязательно должны входить ударные/прыжковые и силовые нагрузки как минимум 3 раза в неделю:
- бег, подвижные игры (футбол, баскетбол, волейбол и др.);
- прыжки через скакалку, лёгкая атлетика;
- упражнения с собственным весом (приседания, выпады, отжимания, планка, подтягивания).
Плавание и велосипед полезны для сердца и лёгких, но почти не дают ударной нагрузки на кость, поэтому они хороши как дополнение, а не единственный вид активности.
Критерий “слишком много спорта” для семейного уровня:
- выраженное похудение, отсутствие менструаций у девочки или очень позднее/скудное их появление;
- постоянная усталость, частые травмы и переломы, навязчивый страх “набрать вес”.
В этом случае нужно снизить нагрузку, пересмотреть питание и обязательно обсудить ситуацию с врачом.
3. Как собрать нормальный рацион на день
Цель — приблизиться к 1200–1300 мг кальция в сутки за счёт обычной еды. Удобно считать условными “порциями кальция”:
Примеры одной порции (примерно 250–300 мг кальция):
- 1 стакан (200–250 мл) молока, кефира или йогурта;
- 150–200 г творога (в зависимости от жирности);
- 30–40 г твёрдого сыра;
- 1 стакан обогащённого кальцием растительного напитка или сока (по этикетке);
- порция консервированной рыбы с косточками (сардины и др.).
Практичный ориентир:
- 3 “кальциевые порции” в день — это уже 700–900 мг кальция;
- 4 порции — близко к рекомендованным 1200–1300 мг.
Что можно сделать в реальной жизни:
- Завтрак: каша + стакан молока / йогурт, при желании — немного сыра.
- Обед: мясо или рыба + гарнир + овощи; 1 приём молочного (например, йогурт или кефир).
- Ужин: творог, запеканка, сыр, плюс овощи.
- Перекусы: орехи, семена, сухофрукты (как дополнительный, но не основной источник кальция и магния).
Для подростков, которые не употребляют молочные продукты:
- включать обогащённые кальцием растительные напитки и продукты ежедневно;
- планировать рацион так, чтобы в каждый приём пищи были продукты с кальцием (зелёные овощи, бобовые, орехи, рыба с косточками);
- обсуждать с врачом возможность добавок кальция и витамина D.
4. Когда думать о добавках и обследовании
Кальций и витамин D в таблетках не нужны всем подряд, но есть ситуации, когда они разумны:
- Явно низкая доля молочных/обогащённых продуктов в рационе, особенно если подросток не готов менять привычки.
- Подтверждённый дефицит витамина D.
- Наличие факторов риска:
-частые переломы при небольшой травме;
- хронические заболевания кишечника, целиакия;
- длительный прием глюкокортикостероидов или других рисковых в этом плане лекарств;
-тяжелый дефицит массы тела, нервная анорексия, строгие диеты;
- задержка полового развития, выраженный гипогонадизм.
В этих случаях обсуждаются:
- профилактические или лечебные дозы витамина D (по анализам и рекомендациям врача);
- подбор дозы кальция с учётом питания (обычно добавка добирает недостающее до 1000–1300 мг, а не заменяет еду полностью);
- при выраженных проблемах — инструментальная оценка костной ткани (DXA) и более глубокое обследование.
5. Что важно понимать подростку и родителям
Кости активно строятся до конца второго десятилетия жизни; всё, что в этот период упущено, сложно догнать позже.
- Кальций, витамин D и движение работают только вместе.
- Слишком интенсивный спорт без достаточного питания может навредить костям и гормональному здоровью.
- Газировка, кофе и чипсы сами по себе не ломают кости, но вытесняют нормальную еду, из‑за чего не хватает кальция и других нутриентов.
- Курение и алкоголь — дополнительный удар по костям, особенно на фоне уже неидеального питания.
Надеюсь, было полезно.
