Лимфатическая система молочной железы (МЖ) делится на внутриорганную и внеорганную.
Внутриорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку МЖ; к ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки.
От передних отделов паренхимы лимфа оттекает по лимфатическим сосудам вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов и нервов в субареолярный лимфатический коллектор.
Околоареолярная сеть лимфатических сосудов (сплетение Саппея) собирает лимфу от соска, ареолы и МЖ (особенно из наружных квадрантов) и несет лимфу в подмышечную впадину.
От задних отделов паренхимы лимфа оттекает в ретромаммарное лимфатическое сплетение.
Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети, связанные анастомозами: поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы).
От кожи центральных отделов МЖ лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в субареолярное лимфатическое сплетение.
От кожи периферических отделов МЖ отток лимфы осуществляется в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой МЖ.
Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфоузлами, к которым относят подмышечные, подключичные, надключичные, субмаммарные и парастернальные лимфоузлы.
Регионарные лимфоузлы молочных желез
- Подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares):
- Передние подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares anteriores (pectorales)), в т.ч. парамаммарные лимфоузлы (lymphonodi paramammarii) - узел Бартельса и узел Зоргиуса
- Наружные (латеральные) подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares laterales (humerales))
- Центральные подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares centrales)
- Задние (подлопаточные) подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares posteriores (subscapulares))
- Верхушечные лимфоузлы (lymphonodi apicales)
- Межгрудные лимфоузлы (lymphonodi axillares interpectorales) - узлы Роттера
- Подключичные лимфоузлы (lymphonodi infraclaviculares (deltoideopectorales))
- Надключичные лимфоузлы (lymphonodi supraclaviculares)
- Субмаммарные лимфоузлы (lymphonodi submammarii)
- Парастернальные лимфоузлы (lymphonodi parasternales)
Все перечисленные группы лимфоузлов связаны между собой лимфатическими сосудами, образуя лимфатическое сплетение: plexus lymphaticus axillaris et subclavius.
Подмышечная ямка
Подмышечная ямка (fossa axillaris) - анатомическое образование в виде углубления, расположенное между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью верхней трети плеча.
Имеет форму четырёхгранной усеченной пирамиды, основанием которой является подмышечная фасция, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром.
Стенки: 1. Передняя - образована большой и малой грудными мышцами и ключично-грудной фасцией; 2. Задняя - образована широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами; 3. Медиальная - образована четырьмя первыми рёбрами, межрёберными мышцами, верхней частью передней зубчатой мышцы; 4. Латеральная - образована межбугорковой бороздой плечевой кости, покрытой двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей.
В подмышечной полости находятся: подмышечная артерия и её ветви; подмышечная вена и её притоки; плечевое сплетение с отходящими от него нервами; лимфатические узлы и лимфатические сосуды; рыхлая жировая клетчатка; кожные ветви II и III межрёберного нерва.
Подмышечные лимфоузлы
Передние подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares anteriores (pectorales))
В количестве от 4-х до 5-ти лимфоузлов располагаются по передней стенке подмышечной впадины (по задней поверхности грудных мышц) вдоль нижнего края малой грудной мышцы по ходу боковых грудных сосудов (a. et v. thoracica lateralis).
Передние подмышечные лимфоузлы принимают лимфу от центральных и латеральных отделов молочных желез, а также отводят лимфу от кожи и мышц передней и боковой стенок грудной клетки.
Затем эти лимфоузлы по эфферентным лимфатическим сосудам отводят лимфу к центральным и верхушечным подмышечным лимфоузлам.
К передней группе подмышечных лимфоузлов также относят парамаммарные лимфоузлы – узел Зоргиуса и узел Бартельса, которые часто первыми поражаются метастазами при раке молочной железы.
Парамаммарные лимфоузлы (lymphonodi paramammarii)
Располагаются по наружному краю большой грудной мышцы и относятся к группе передних подмышечных лимфоузлов (lymphonodi axillares anteriores (pectorales)):
Лимфоузел Зоргиуса – располагается на 3 зубце m. serratus anterior вдоль верхнего отрезка латеральной грудной артерии (на уровне 3 ребра). В случае рака молочной железы этот лимфоузел наиболее часто является сторожевым (сигнальным, стратегическим, Sentinel lymph node) лимфоузлом, в который, скорее всего, в первую очередь попадут метастазирующие раковые клетки из первичной опухоли. Однако, нередко бывает, что процесс обходит узел Зоргиуса, и опухолевые клетки непосредственно инфильтрируют более глубокие подмышечные узлы.
Лимфоузел Бартельса – располагается на 4 зубце m. serratus anterior (на уровне 4 ребра). Также является одним из сторожевых (сигнальных) лимфатических узлов, которые первыми принимают лимфу от молочной железы.
Наружные (латеральные) подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares laterales (humerales))
В количестве от 4-х до 8-ми лимфоузлов располагаются у латеральной стенки подмышечной впадины вдоль нижнего участка подмышечной вены и плечевой вены.
Латеральные подмышечные лимфоузлы принимают лимфу от центральных отделов молочных желез, а также от подавляющего большинства лимфатических сосудов верхней конечности, за исключением лимфатических сосудов, сопровождающих головную вену (vena cephalica), которые отводят лимфу от латеральной поверхности верхней конечности и впадают в подключичные узлы.
От латеральных подмышечных лимфоузлов лимфа направляется в другие группы подмышечных узлов, например, в центральные подмышечные лимфоузлы.
Задние подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares posteriores (subscapulares))
В количестве от 6-ти до 7-ми лимфоузлов располагаются по задней поверхности подмышечной впадины в задней подмышечной складке, вдоль нижней границы подлопаточной мышцы по ходу подлопаточной артерии и вены.
Задние подмышечные лимфатические узлы принимают лимфу от задне-латеральных отделов молочных желез, а также дренируют кожу и мышцы задней поверхности шеи, области лопатки, верхней части спины и плечевого сустава.
От задних подмышечных лимфоузлов лимфа направляется к центральным и верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.
Центральные подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares centrales)
В количестве от 3-х до 4-х располагаются в центре подмышечной впадины в жировой клетчатке вдоль подмышечной вены под местом прикрепления малой грудной мышцы.
Центральные подмышечные лимфоузлы собирают лимфу от верхне-латерального отдела молочных желез, верхней конечности, груди, спины, а также получает лимфу от передней, задней и латеральной групп подмышечных лимфоузлов.
От центральных подмышечных лимфоузлов лимфа направляется к верхушечным и подключичным лимфатическим узлам.
Верхушечные подмышечные лимфоузлы (lymphonodi axillares apicales)
В количестве от 4-х до 5-ти лимфоузлов располагаются в области верхушки подмышечной впадины вдоль подмышечной вены кверху от малой грудной мышцы.
Верхушечные подмышечные лимфоузлы принимают лимфу от стенки грудной полости и верхних отделов молочных желез, а также от всех остальных подмышечных лимфоузлов.
Эти лимфоузлы отводят лимфу в подключичный лимфатический ствол, который справа впадает в правый лимфатический проток, впадающий в правый венозный угол, а слева – в грудной лимфатический проток, впадающий в левый венозный угол.
Кроме того лимфатические стволы могут направляться к надключичным и глубоким лимфоузлам шеи или впадать в одну из крупных вен у основания шеи.
Межгрудные лимфоузлы (lymphonodi axillares interpectorales, узлы Роттера)
Лимфатические узлы Роттера названы в честь немецкого хирурга Йозефа Роттера (J. Rotter, 1857–1924), который описал их в конце XIX века.
Межгрудные лимфоузлы в количестве 1-го – 2-х расположены между большой и малой грудными мышцами по ходу грудных ветвей грудоакромиальной артерии.
Лимфоузлы Роттера непостоянные, встречаются редко - примерно в 6–12% случаев.
Межгрудные лимфоузлы получают лимфу от большой и малой грудных мышц, верхне-наружных квадрантов молочных желез.
Эфферентные сосуды лимфатических узлов Роттера вливаются в подмышечные и в подключичные лимфоузлы.
Субмаммарные лимфоузлы (lymphonodi submammarii)
В количестве 1-го - 2-х лимфоузлов располагаются на уровне субмаммарной складки.
Субмаммарные лимфоузлы получают лимфу от нижне-наружных отделов молочных желез.
Эфферентные сосуды субмаммарных лимфоузлов направляются к подмышечным и парастернальным лимфатическим узлам.
Подключичные лимфоузлы (lymphonodi infraclaviculares)
Подключичные (дельтопекторальные) лимфатические узлы - группа лимфоузлов в количестве от 1-го до 9-ти, расположенных в подключичных областях в углублении между дельтовидной и большой грудной мышцами медиально от подключичной вены или между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей.
Подключичные лимфоузлы получают лимфу от верхних отделов молочных желез, а также от лёгких, плевры, передней грудной стенки и мышц груди.
Эфферентные сосуды этих лимфоузлов формируют правый или левый подключичный лимфатический ствол, которые открываются в венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен)или присоединяются к правому подключичному стволу, а слева - к грудному лимфатическому протоку.
Подключичные лимфатические узлы тесно связаны посредством анастомозов с надключичными лимфатическими узлами, куда дают лимфоотток.
Надключичные лимфоузлы (lymphonodi supraclaviculares)
Надключичные лимфоузлы в количестве от 4-х до 12-ти располагаются над ключицей по ходу поперечных сосудов шеи (a. et v. transversae colli) и с левой стороны называются узлами Вирхова, а заметное увеличение и уплотнение их называют признаком Труазье.
Узлы Вирхова названы в честь Рудольфа Вирхова (1821–1902), немецкого патолога , который впервые описал эти узлы и их связь с раком желудка в 1848 году. Французский патолог Шарль Эмиль Труазье в 1889 году отметил, что другие виды рака брюшной полости также могут распространяться на эти узлы.
Надключичные лимфоузлы получают лимфу от подключичных, подмышечных и парастернальных лимфоузлов и иногда из верхних квадрантов молочных желез.
Также надключичные лимфоузлы получают лимфу от тканей и органов головы, шеи, стенок и органов грудной полости, в т.ч. легких, средостения, пищевода.
Кроме того, левые надключичные лимфоузлы (узлы Вирхова) получают лимфу от стенок и органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства.
Выносящие сосуды надключичных лимфоузлов впадают в латеральные глубокие узлы шеи или непосредственно в грудной лимфатический и правый лимфатический протоки.
Парастернальные лимфоузлы (lymphonodi parasternales)
Парастернальные (окологрудинные) лимфатические узлы - группа лимфоузлов в количестве до 10-ти с каждой стороны, расположенных вдоль края грудины от 1-го до 5-го межреберья и образующих цепочку вдоль внутренних грудных артерий и вен.
Парастернальные лимфоузлы получают лимфу от медиальных и центральных отделов молочной железы, а также частично от плевры, диафрагмы и верхней поверхности печени.
Эфферентные сосуды парастернальных лимфоузлов формируют единый ствол с каждой стороны, который открывается прямо в венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен) или справа присоединяется к правому подключичному стволу, а слева - к грудному лимфатическому протоку.
Также парастернальные лимфоузлы отводят лимфу в бронхомедиастинальные стволы, в подключичные лимфоузлы, иногда в надключичные лимфоузлы, в контрлатеральные парастернальные лимфоузлы и в диафрагмальные лимфоузлы.
Пути лимфооттока от молочной железы
- Подмышечный путь (составляет до 97% лимфооттока) – осуществляется отток лимфы от латеральных отделов молочных желез в подмышечные лимфатические узлы.
- Подключичный путь (до 20-30% лимфооттока) - осуществляется отток лимфы от верхних и задних отделов молочных желез к подключичным и межпекторальным лимфоузлам. Этот путь подразделяется на транспекторальный (лимфатические сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межпекторальные узлы Роттера к подключичным лимфоузлам) и интерпекторальный (лимфатические сосуды огибают большую и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Подключичный путь тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.
- Парастернальный путь (до 10% лимфооттока) - осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочных желез к парастернальным лимфатическим узлам. При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной полости (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной полости (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы).
- Перекрестный путь (до 5% лимфооттока) - осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам к контрлатеральным лимфоузлам и молочной железе.
- Ретростернальный путь - осуществляется отток лимфы от центральных и медиальных отделов молочных желез, минуя парастернальные лимфоузлы, в медиастинальные и далее в бронхопульмональные лимфатические узлы.
- Межреберный путь - осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочных желез в межреберные лимфатические сосуды и далее в парастернальные и паравертебральные лимфатические узлы.
- Путь Героты - осуществляется отток лимфы от молочных желез при опухолевой блокаде основных путей оттока в эпигастральные лимфоузлы, лимфоузлы брюшной полости и в паховые лимфатические узлы той же стороны.
Лимфоотток от наружных квадрантов молочной железы имеет 3 последовательных уровня:
Уровень I - подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы (в trigonum subpectorale):
- Передние подмышечные лимфоузлы (lnn. axillares anteriores (pectorales)), в т.ч. сторожевые парамаммарные лимфоузлы Бартельса и Зоргиуса (lnn. paramammarii);
- Латеральные подмышечные лимфоузлы (lnn. axillares laterales (humerales));
- Задние подмышечные лимфоузлы (lnn. axillares posteriores (subscapulares));
- Центральные подмышечные лимфоузлы (lnn. axillares centrales).
Уровень II - лимфоузлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы (в trigonum pectorale):
- Интерпекторальные (межгрудные) лимфоузлы Роттера (lnn. axillares interpectorales).
Уровень III - лимфоузлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы (в trigonum clavipectorale):
- Верхушечные подмышечные лимфоузлы (lnn. axillares apicales);
- Подключичные лимфоузлы (lnn. Infraclaviculares (deltoideopectorales)).
Лимфоотток от внутренних квадрантов молочной железы осуществляется в парастернальные (окологрудинные) лимфоузлы (lnn. parasternales).
Лимфоотток от нижних квадрантов молочной железы осуществляется в субмаммарные лимфоузлы (lnn. submammarii).
Выносящие лимфатические сосуды подмышечных, подключичных, надключичных лимфоузлов направляются к венозному углу с соответствующей стороны.
Венозный угол (угол Пирогова, angulus venosus) – место слияния внутренней яремной вены и подключичной вены с образованием плечеголовной вены. Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол, а правый лимфатический проток - в правый венозный угол.
Выносящие лимфатические сосуды парастернальных лимфоузлов направляются к венозному углу с соответствующей стороны, к контрлатеральным парастернальным лимфоузлам и к диафрагмальным лимфоузлам (lnn. phrenici).
Выносящие лимфатические сосуды субмаммарных лимфоузлов направляются к подмышечным и парастернальным лимфоузлам.
Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.