Содержание
1. Определение
2. Наследственность, конституциональные факторы и факторы личности
3. Стадии и их течение
3.1 Неврастеническая продромальная стадия
3.2 Психосоматическая стадия
3.3 Стадия депрессии истощения
Определение
Если "уставший" - отдохнет, и пройдет. Если "усталый" - это надолго [...]
Депрессию истощения (erschöpfungsdepressionen) подробно описал в 1971 году швейцарский психиатр Поль Кильхольц в книге "Diagnose und Therapie der Depressionen für den Praktiker" (Диагностика и лечение депрессий для практикующего врача).
Он определяет её следующим образом: "К вызванным истощением депрессиям мы относим тревожные, подавленные или апатические состояния, возникающие в результате длительного эмоционального перенапряжения, тяжёлых или множественных негативных событий, повторяющихся эмоциональных потрясений, сопровождающихся нарушениями в работе вегетативной нервной системы". Кильхольц настаивает, что эта депрессия вызвана не физическим истощением, а психическим истощением.
Депрессия истощения не является ни эндогенной, ни реактивной, поэтому некоторые исследователи (например, Ганс Вейтбрехт) называют её эндореактивной дистимией. Она не является эндогенной, т.к. нет данных, что она обусловлена внутренними причинами. Реактивной же она не является по той причине, что реактивные депрессии кратковременны и проходят после завершения эмоционального потрясения, а депрессия истощения сохраняется значительно дольше и не заканчивается с исчезновением стрессора. Любопытный факт: Кильхольц обозначал депрессию истощения с помощью кода 309.1 "Затяжная депрессивная реакция" в МКБ-9.
Поль Кильхольц - представитель нозологического подхода в психиатрии. И депрессия истощения это именно нозологическая единица, а не клинический синдром. Нозологическая единица это расстройство или болезнь. Ей свойственно течение, она изменчива. Синдром же относительно статичен, ведь это просто совокупность симптомов. Чтобы понять разницу между ними представьте себе киноплёнку: плёнка состоит из неподвижных кадров, когда же она движется на кинопроекторе, получается видеоряд или фильм. Кадр это синдром, а фильм это расстройство. Расстройство состоит из синдромов. Расстройство - это история возникновения синдромов, их трансформации или сохранения, угасания или усиления. А синдром, в свою очередь, это совокупность симптомов, объединённых единой причиной или единым механизмом.
Подробнее о симптомах и синдромах можно прочитать здесь:
Наследственность, конституциональные факторы и факторы личности
В отличие от людей с эндогенной депрессией (например, биполярная депрессия) у людей с депрессией истощения чаще всего в роду не обнаруживаются родственники с похожей проблемой.
Чаще всего эти люди имеют лептосомное/астеническое телосложение: они худощавы, невысокого роста, с невыраженными мышцами.
Они чувствительны, склонны к социальному избеганию, избыточно настороженны и амбициозны.
Чаще всего она развивается в возрастном промежутке от 25 до 45 лет. Однако в анамнезе обнаруживается затяжное, многолетнее эмоциональное страдание, вызванное неблагоприятными ситуациями.
Женщины страдают депрессией истощения значительно чаще мужчин (82% людей с депрессией истощения - женщины). Есть отличия и в преморбидной личности, и в том, как протекает эта депрессия у мужчин и женщин.
Среди женщин с депрессией истощения преобладают личности с чувствительным характером, склонные к переживаниям, зачастую несколько инфантильные, неуверенные в себе и с ослабленной способностью к самовыражению. Вследствие своей чувствительности они боятся быть душевно раненными и поэтому часто бывают застенчивыми и скованными. Они чувствуют себя непонятыми окружающими, все больше замыкаются в себе и все больше самоизолируются. Изоляция и одиночество приводят, особенно у чувствительных личностей, к страху, неуверенности и постепенно к покорности и недоверию. На этом характерологическом фоне, который то ли врождён, то ли невротически сформирован, постоянные эмоционально тяжелые переживания вызывают депрессии истощения. Основные патогенетические факторы у женщин:Длительное эмоциональное напряжение, вызванное неудовлетворённой потребностью в любви, нежности и сексе, в признании, конфликты в отношениях, измены, алкоголизм у супруга.
Эмоциональное перенапряжение, вызванное двойной нагрузкой, связанной с ведением домашнего хозяйства, воспитанием детей, а также неудовлетворительной профессиональной деятельностью, к чему часто добавляются финансовые проблемы. Необходимость выполнять работу вопреки внутреннему протесту в напряженной рабочей обстановке представляется особенно сильным патогенным фактором.
Одиночество, изоляция и оторванность от корней, особенно у одиноких женщин, которые покинули жизнь в уютной родительской семье в сельской местности и в одиночку переехали жить в «анонимной толпе» городской среды, и теперь они не находят человеческого контакта с окружающими, а также лишены возможности разделить с кем-то свои чувства.
Среди мужчин с депрессией истощения преобладают личности с избыточной настороженностью, гиперответственностью, амбициозные, сосредоточенные на самих себе и со склонностью к перфекционизму. Благодаря трудолюбию и амбициозности многие подобные мужчины занимают руководящие должности. Однако, из-за своей целеустремлённости и преданности долгу они чаще чем другие склонны всё делать самостоятельно и в избыточной степени стремятся самостоятельно преодолевать любую возникающую перед ними трудность, задействуя все свои психические и физические силы.Они постоянно предъявляют к себе слишком высокие требования и вынуждены снова и снова доказывать себе свою способность справиться с работой, при этом они берут на себя всё новые и новые задачи и обязанности. Постепенно задачи превышают их работоспособность, и они попадают в состояние растущего эмоционального напряжения. Невыполненная работа накапливается, эти люди все больше и больше погружаются в профессиональную деятельность и таким образом не оставляют себе ни времени, ни покоя для отдыха.В отличие от женщин, у мужчин на первый план в качестве патогенетических факторов выходят профессиональные конфликты, амбиции и проблемы, связанные с соперничеством:Недостаточное признание вследствие профессиональных неудач, отсутствие продвижения по службе или повышения заработной платы, либо эмоциональная перегрузка, вызванная обязательствами, связанными с руководящей должностью, чаще всего вследствие слишком раннего повышения. Таким образом, истинной причиной эмоциональной перегрузки является страх профессионального провала, страх конкуренции, либо вовсе экзистенциальные переживания как таковые.
Особенно сильная нагрузка на центральную нервную систему возникает в следующих ситуациях: выполнение постоянно меняющихся задач в условиях дефицита времени, сопровождающееся принятием важных и ответственных решений, постоянные перерывы в интеллектуальной работе из-за посторонних вопросов и непрерывного шума, усиление эмоционального напряжения вследствие несвоевременно выполненных задач, особенно в суетливой рабочей обстановке.
Дополнительные стрессы, вызванные разногласиями или конфликтами в отношениях, неудовлетворенной сексуальной жизнью и финансовыми проблемами, также ускоряют развитие депрессии истощения.
Учитывая, что книга была написана в 1971 году, и общественная жизнь претерпела изменения, нетрудно себе представить амбициозных и честолюбивых женщин, для которых стрессорами будут являться конкуренция, страх профессионального провала, экзистенциальные переживания и прочее.
По наблюдениям Кильхольца в группе риска находятся работники интеллектуального труда. Среди пациентов с депрессией истощения очень мало людей, занимающихся физическим трудом, из чего он делает вывод, что физический труд не приводит к депрессии истощения. Мы не будем списывать со счетов вероятность, что люди, занимающиеся физическим трудом, не имели возможности или времени посещать психиатра.
Стадии и их течение
Депрессия истощения развивается в три стадии: (а) неврастеническая продромальная стадия, (б) психосоматическая стадия и (в) собственно стадия депрессии истощения.
Неврастеническая продромальная стадия
Стадия представлена астеническим синдромом
Ведущий симптом: истощение.
Страдает концентрация внимания, человек становится рассеянным, ему тяжело сосредоточиться, он легко отвлекается на другие раздражители. Память становится прорешливой, "дырявой", а человек - забывчивым. Страдает целенаправленность деятельности, человеку становится тяжело заканчивать длительные проекты, он становится суетливым, перескакивает с задачи на задачу, не доводя их до завершения, отчего страдает работоспособность. Даже при небольшой нагрузке быстро возникает усталость.
Обязательные симптомы: а) эмоциональная лабильность, б) вегетативные нарушения.
Первая проявляется следующим образом: человек становится вспыльчивым, возникает раздражительная слабость, когда необходимо незначительного раздражителя, чтобы взорваться злобой. Настроение становится мрачным, а человек - капризным, нетерпеливым, плохо переносит ожидание и неопределённость.
Вегетативные нарушения разнообразны. Это могут быть головные боли, сердечно-сосудистые нарушения, потливость, снижение либидо. Несмотря на то, что метеозависимость и метеочувствительность вызывают бурные споры в научном сообществе, люди с астенией отмечают, что изменения погоды оказывают влияние на их самочувствие. Проблемы со сном, в первую очередь, заключаются в нарушениях засыпания, чутком и поверхностном сне, отсутствии восстановления после отдыха.
Длительное эмоциональное напряжение приводят к повышенной чувствительности, раздражительности и быстрой утомляемости. Если эмоциональное давление усиливается, появляются также проблемы с засыпанием и прерывистый сон. Нарушения сна являются не только симптомом, они скорее представляют собой дополнительные патогенные факторы. Они постепенно приводят к дефициту восстановления, который не только усиливает раздражительность и повышенную чувствительность, но и вызывает снижение концентрации внимания, что усугубляет утомляемость и снижает работоспособность. Раздражительность особенно заметна в отношении близких людей. Такие люди плохо осознают свою повышенную чувствительность и взрывчатость, они полагают, что причины этого следует искать во внешней среде. Усиливающееся перенапряжение приводит к замкнутому кругу: из-за проблем на работе и конфликтах дома эмоциональное давление все больше усиливается, что, в свою очередь, приводит к усилению напряженности в отношениях с окружением. Снижение работоспособности часто вызывает настолько сильное тревожное чувство собственной несостоятельности, из-за чего могут возникать суицидальные фантазии по типу "taedium vitae" или тошнота жизни. Это не суицидальная настроенность, а краткие эпизоды отвращения к собственной жизни. Эта стадия может длиться годами.
Психосоматическая стадия
Стадия представлена соматизированной субдепрессией
Ведущий симптом: сниженное настроение.
Отличительная черта субдепрессивных синдромов в том, что сниженное настроение практически не находит отражения в переживаниях человека, он сам никогда не жалуется на эмоциональное самочувствие. Этот симптом удаётся выявить только при целенаправленном расспрашивании. Настроение может быть подавленным, тоскливым, тревожным, мрачно-злобным, безразличным. Такие люди могут жаловаться на неуверенность в себе и своих силах, беспомощность и потерю перспективы.
Обязательные симптомы: а) угнетение мотивации, б) когнитивное замедление.
Угнетение мотивации отличается от истощения тем, что в случае первого человек жалуется не только на усталость, но и на ослабление или утрату побуждений, мотивации: "мне как-будто ничего не хочется уже". Деятельность, которая раньше приносила удовольствие, сейчас может восприниматься как ещё одна работа, на которую нет ни желания, ни душевных сил. Снижается способность испытывать удовольствие.
Когнитивное замедление это не только проблемы с концентрацией внимания и памяти, которые были описаны выше в астеническом синдроме, но и замедление мыслительной деятельности. Это может сопровождаться в сложностях подбора слов, выражении своих мыслей, объяснении чего бы то ни было. Нередко люди жалуются, будто они поглупели, а их когнитивная деятельность обеднела. В случае субдепрессивного синдрома и ведущие, и обязательные симптомы затемнены факультативными, потому могут казаться слабо выраженными или отсутствующими.
Факультативные симптомы: а) разнообразные вегетативные нарушения и б) сенестопатии.
Из-за обилия вегетативных нарушений ряд авторов называет депрессию истощения вегетативной депрессией (например, вегетативная депрессия Лемке). Наиболее частые варианты вегетативных нарушений:
- Общие: тремор, потливость, озноб, жар, зуд, повышение или снижение аппетита, снижение глюкозы крови;
- Сердечно-сосудистые: давление или покалывания в области сердца, экстрасистолы, учащение пульса, повышение АД;
- Со стороны нервной системы и мышц: головокружение, обмороки, различные головные боли (например, за глазом, по типу "шлема", шейно-воротниковая и т.д.), боли в мышцах;
- Со стороны мочеполовой системы: частое мочеиспускание, снижение либидо, снижение эрекции, аноргазмия, дисменорея, нарушения цикла;
- Легочные: частое и поверхностное дыхание, ощущение нехватки воздуха, чувство недостаточности вдоха, чувство комка в горле;
- Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, изжога, неприятные ощущения в эпигастральной области, вздутие, запор или наоборот диарея, ложные позывы в туалет.
Сенестопатии это тягостные ощущения, с неопределённым характером, со склонностью перемещаться по телу. Отличительная особенность сенестопатий это трудность их описания, людям приходится говорить что-то в духе "Как если бы жидкость перетекала внутри", "Как-будто внутри холодный камушек или металлический шарик". Обычно они проецируются внутрь тела, например, "Как-будто в лёгком комок". Это могут быть не только странные телесные ощущения, но и боли, например, "Как-будто жжение в кишечнике".
Эта стадия характеризуется многообразными вегетативными нарушениями, сменяющими друг друга. Из-за этих нарушений люди часто обращаются к соматическим врачам (нередко они меняют одного врача на другого, если не удаётся найти телесную причину), жалуются почти исключительно на соматические симптомы, из-за чего врачи идут по ложному следу, что приводит к постановке ошибочных диагнозов. Единственными симптомами, в которых врач может заподозрить психогенный характер симптомов, являются ипохондрические опасения: симптомы на время ослабевают, если не удаётся найти телесное заболевание, но затем снова возвращаются или сменяется их характер. Из-за невозможности испытать облегчение люди на этой стадии прибегают к алкоголю или занимаются самолечением, например, с помощью транквилизаторов. На этой стадии высока вероятность развития расстройств зависимого поведения. Эта стадия также может длиться годами. Могут случаться выраженные, но временные улучшения, если завершаются длительные и изнурительные процессы, например, завершение долгого судебного разбирательства, полная выплата ипотеки.
Стадия депрессии истощения
Представлена классическим депрессивным синдромом
Ведущий симптом: снижение настроения.
В подавляющем большинстве случаев сниженное настроение представлено именно тревогой и эмоциональным напряжением. На долю подавленности и тоски приходится лишь 20% случаев.
Обязательные симптомы: а) угнетение мотивации, б) когнитивное замедление.
Угнетение мотивации настолько усугубляется, что может возникнуть депрессивная гипокинезия (снижение двигательной активности). Привычная деятельность даётся с большим трудом, такие люди начинают захламляться, они могут не убираться месяцами, накапливать мусор. Соблюдение гигиены требует неимоверных усилий, люди перестают принимать душ, чистить зубы и т.д. Они практически перестают готовить, отдавая предпочтение полуфабрикатам или доставке еды. Обычно предпочтение в пище отдаётся высокоуглеводной пище: шоколад, конфеты, мороженное, выпечка, чипсы и т.п. Но вместо углеводной пищи может быть и еда с выраженным вкусом, например, сушёная рыба, соленья, чечил (сыр-косичка) и т.п. Страдает продуктивность, такие люди могут прокрастинировать выполнение даже простейших задач, например, сходить в магазин. Нарастает социальная самоизоляция, встреча с людьми требует столько ментальных сил, что людям проще оставаться дома.
Проблемы с концентрацией внимания и памятью также углубляются. Нередко такие люди ошибочно подозревают у себя иные психиатрические расстройства или особенности нейропсихического развития такие как СДВГ, РАС и прочее. Например, из-за сильной социальной утомляемости они могут объяснить своё состояние аутистическим выгоранием.
Дополнительные симптомы: а) пессимистическая оценка, б) суицидальность.
Пессимизм касается не только будущего, это может быть и переоценка своего прошлого, например, "Зачем меня вообще рожали?! Сразу было понятно, что меня ничего хорошего не ждёт! Я этого не просил!". Возникают идеи самоуничижения и виновности, даже с психотерапевтом такие люди как-будто на исповеди выводят себя на чистую воду, будто они признаются в грехах.
Суицидальность становится хронической. В моменты сильных потрясений приходят суицидальные фантазии. Как такового суицидального плана нет, идеи о суициде здесь скорее выполняют функцию "запасного выхода": всегда можно остановить страдание. Однако, самоубийство нередко пугает таких людей, например, они бояться остаться инвалидами в случае провала суицидальной попытки.
Переживания сосредоточены вокруг тематики провала и неудачи в широком смысле слова. Люди с депрессией истощения могут жаловаться, что они проиграли эту жизнь, даже если им всего 30 лет. Ситуация усугубляется вегетативными нарушениями. Невозможность облегчить соматические симптомы только усиливает безнадёжность и отчаяние. Больше всего таких людей беспокоят проблемы со сном. Бессонница представлена всеми вариантами: трудности засыпания, поверхностный и чуткий сон, который легко прерывается, например, походом в туалет, ранние пробуждения с невозможностью заснуть и отсутствие восстановления после сна. Дневная сонливость усугубляет когнитивные нарушения. Из-за невозможности работать в первой половине дня, они откладывают задачи на вечер или даже ночь. Нередка инверсия сна, когда они засыпают уже под утро и спят до вечера. Они не желают, чтобы наступил новый день, откладывают его наступление прокрастинацией сна, отчего формируется порочный круг: мем позже они ложатся, тем позже они просыпаются, тем позже они приступают к делам, отчего опять ложатся поздно.
Автор: Александр Голов
Врач-психотерапевт
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru