Дарья Десса. Авторские рассказы
Осколки
Мне порой кажется, что в отделении неотложной помощи клиники имени Земского время измеряется не часами, а количеством поступивших пациентов и степенью тяжести их состояния. А может быть, между этими двумя параметрами нужно поставить союз «или». Потому что бывает порой так: люди приходят толпами с какими-то мелкими проблемами. А иногда обратившихся граждан мало, но зато возни с ними на долгие-долгие часы.
Моя смена началась в семь утра. За окном шел затяжной, серый дождь, типичный для этого времени года, который превращал Питер в нечеткое пятно, лишенное красок. Я стояла у стола в смотровом боксе, просматривая электронную карту пациента, поступившего пять минут назад, и заполненную умелой рукой медсестры Кати Скворцовой.
Дверь сдвинулась, и внутрь вошли оказались. Мужчина, которого везли на каталке, выглядел так, будто только что проиграл в драке, но при этом сохранял удивительную для его состояния выдержку. Рядом семенила женщина, – судя по разнице в возрасте, его дочь. Она была на грани нервного срыва, и я видела, как сжимает в руках сумочку, словно это был спасательный круг.
– За последний месяц он перебил половину кружек в доме, а сегодня просто рухнул на лестнице на ровном месте. Доктор, это же микроинсульт? Нам нужны капельницы, уколы? Может быть, операция? – выпалила она, не дожидаясь, пока я подниму глаза.
«Вот и еще одна начиталась интернета», – подумала я и перевела взгляд на пациента. Виктор Михайлович, шестьдесят два года. Лицо – карта всей его жизни: глубокие морщины, грубые кисти рук с кожей, в которую навсегда въелось машинное масло. Такое уже ни одним средством не ототрёшь. Его лицо напоминало обветренную маску, и теперь она была искажена болью от свежей ссадины на лбу.
– Да нормально всё со мной, – пробасил он, пытаясь отмахнуться от дочери. – Старею просто. Руки-крюки стали, пальцы не держат. Чашку с чаем несу – а она бац, и на полу. А на лестнице нога будто в колене в обратную сторону выгнулась. Пустота в мышце какая-то. Вы зашейте бровь, доктор, и пойду. На работу мне надо, а не вот это всё…
Я молча натянула перчатки. Это был классический сценарий. В нашей клинике врачи «первого контакта» в подобных случаях чаще всего пишут «остеохондроз позвоночника, корешковый синдром» или отправляют к неврологу с подозрением на сосудистые нарушения мозга. Это была комфортная зона, где диагнозы были удобными, а лечение – шаблонным. Но я видела достаточно, чтобы понять: здесь происходит что-то другое.
Начала осмотр. Мои руки привычно прощупывали мышцы, проверяли рефлексы. Виктор Михайлович послушно выполнял инструкции, хотя я видела, как тяжело ему дается каждое движение.
– Улыбнитесь, пожалуйста, – попросила я.
Он улыбнулся. Лицо было симметричным. Никакого паралича, никакой кривизны. Я попросила его показать язык – он был строго по центру. Речь была четкой, без запинок. Это все означало, что нет явных признаков одного из самых страшных состояний.
– Инсульта здесь нет, – констатировала я, глядя на дочь. Она на секунду замерла, в её глазах мелькнуло разочарование, смешанное с облегчением.
– Как нет? А почему тогда он падает? – спросила она.
– Давайте проверим силу, – я проигнорировала вопрос, сконцентрировавшись на главном. – Виктор Михайлович, сожмите мои пальцы. Крепко, как будто держите гаечный ключ.
Он взялся за мои ладони. Я видела, как на его предплечьях вздуваются вены, как напрягаются мышцы шеи. Мужчина очень старался, это было заметно по тому, как дрожали его руки от напряжения. Но давления не было. Мои пальцы оставались целы. Это настораживало. Механик, который десятилетиями орудовал тяжелым инструментом, сейчас был бессилен. Он и сам это, кажется, прекрасно понял, но старался не подать вида: мужчины не любят признаваться в своей слабости.
– А теперь, – я перешла к ногам, – поднимите прямую левую ногу.
Он сделал усилие, и я увидела, как квадрицепс на его левом бедре мелко задрожал. Мышца была истончена, она выглядела неестественно плоской, будто из нее постепенно уходила масса. Правая нога была такой же, но левая – в худшем состоянии. Я закрыла историю болезни и выпрямилась. Внутри меня все встало на свои места. Это была не сосудистая катастрофа, а клеточная деградация.
– Это не инсульт, – сказала я твердо, глядя прямо в глаза мужчине. – Слушайте меня внимательно. Внутри ваших мышечных клеток идет медленный процесс разрушения. Система утилизации отходов в клетках сломалась. Представьте, что внутри организма скапливается непереработанный белок. Это не воспаление в привычном понимании, а образование «свалок» внутри самих клеток. Болезнь называется миозит включённых телец.
Виктор Михайлович молчал. Он смотрел на свои руки и ноги так, будто видел их впервые.
– Доктор Печерская, это лечится? – прошептала дочь.
– Мы не будем вас обманывать, – я была предельно честна. – Волшебной таблетки нет. Если начать пить гормоны, как это делают при обычных миозитах, мы только ускорим распад тканей. Нам нужно подтверждение. Биопсия.
На следующие три дня больница стала для него домом. Я лично договаривалась с лабораторией патоморфологии. Мы взяли образец ткани с его бедра. Это была кропотливая работа – аккуратно иссечь кусочек мышцы, чтобы не повредить окружающие ткани. Когда я стояла у двери кабинета гистологии, дожидаясь результатов, думала о том, как часто мы недооцениваем сложность нашего собственного тела. Привыкли думать, что если что-то болит, значит, нужно «смазать» или «прочистить». А здесь – поломка на молекулярном уровне. Это самая сложная поломка, которая может быть в человеческом организме.
Результат подтвердил мои опасения. «Включенные тельца». Узлы бракованного белка, которые, как ржавчина, разъедали его мышцы. Когда я снова вошла в его палату, чтобы обсудить дальнейший план, Виктор Михайлович сидел на кровати и печально смотрел в окно.
– Знаете, доктор, – сказал он, не оборачиваясь, – я всю жизнь думал, что техника – это просто. Если что-то не работает, значит, деталь сломалась. Заменил – и готово. А тут... получается, сам себе деталь поменять не могу? И даже просто прочистить и смазать.
– Нет, Виктор Михайлович, – ответила я, садясь на стул напротив. – Но вы можете научиться жить с этим. Поймите, мозг ваш чист, сердце работает отлично. Вы сохраните себя, просто тело станет... немного другим. Вы должны приспособиться. Никакого стекла – только пластик. Никаких ковров, потому что они иногда скользят, а для вас это слишком опасно. И специальная гимнастика. Каждый день. Это не тренировки для атлетов, а поддержание того, что еще живо.
Он кивнул. В этом движении не было безнадежности, а лишь осознание того, что, несмотря на «неисправность», он все еще остается тем же человеком.
Я вышла из смотровой и направилась в ординаторскую. В коридоре стоял гул: везли на каталке тяжелого пациента из реанимации, санитары переговаривались, где-то плакал ребенок. На моем столе лежала стопка новых карт. Следующим по списку шел сорокалетний мужчина, поступивший с жалобами на слабость в кисти. В направлении от терапевта значилось: «Остеохондроз шейного отдела».
Я вызвала его в смотровую. Пациент оказался программистом. Его правая кисть заметно «похудела» в районе большого пальца. Мышцы между ним и указательным провалились, образовав характерную ямку.
– Давно это началось? – спросила я, беря молоточек.
– Полгода назад. Сначала думал, что перетрудил руку за клавиатурой. Пил витамины группы B, ходил на массаж. Не помогает. Теперь не могу удержать ключи в замке.
Я провела молоточком по его предплечью. Мышца ответила коротким, едва заметным подергиванием – фасцикуляцией. Внутри у меня всё сжалось. Если у Виктора Михайловича была «свалка белков», то здесь ситуация пахла гораздо хуже. Это была классическая картина БАС – бокового амиотрофического склероза.
– Андрей, мне нужно, чтобы вы прошли электромиографию сегодня же. И проверьте силу в ногах. Бывали случаи, когда спотыкались на ровном месте?
– Да, пару раз за последний месяц задевал носком ковер. А это важно?
Это было критически важно. БАС, в отличие от миозита включенных телец, не дает времени на переобустройство быта. Он забирает дыхание и глотание. Дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями – граница между жизнью на годы и жизнью на месяцы.
Весь день прошел в лаборатории и у мониторов ЭМГ. К трем часам дня привезли результаты Андрея. На экране – «частокол» потенциалов фибрилляций. Поражение передних рогов спинного мозга. Мои опасения подтвердились. Пока Виктор Михайлович учился держать пластиковую кружку, Андрею предстояло готовиться к аппарату ИВЛ.
В четыре часа дня меня вызвали в реанимацию. Поступила женщина, 45 лет, с тотальной слабостью. Она не могла поднять голову с подушки. Голос был гнусавым.
– Эллина Родионовна, подозрение на миастенический криз, – доложил дежурный реаниматолог.
Я осмотрела пациентку. Кожа на лице и над суставами пальцев была покрыта лиловыми пятнами – гелиотропная сыпь.
– Это не миастения. У нее дерматомиозит. Срочно КФК и анализ на миозит-специфические антитела.
Мы ввели пульс-терапию, влив препарат внутривенно капельно. Через шесть часов сыпь начала бледнеть, а женщина смогла самостоятельно сглотнуть воду. Вот она, разница диагнозов: одних гормоны убивают, других – возвращают с того света.
К концу смены я снова зашла к Виктору Михайловичу. Он тренировался вставать с кровати, используя только силу таза, не опираясь на колени. Его лицо было мокрым от пота.
– Тяжело, доктор. Мышца будто из ваты.
– Продолжайте. Вата – это лучше, чем пустота.
Я вернулась на пост, чтобы дописать дневники. В клинике Земского каждый случай – это уравнение с множеством неизвестных. Остеохондрозов и «микроинсультов» не существует в природе в том виде, в котором их представляют пациенты. Существует только анатомия, биохимия и патоморфология.
Я заполнила протокол биопсии для Виктора Михайловича, приложив снимки микропрепарата. Те самые вакуоли, похожие на дырки в швейцарском сыре, навсегда остались в моей памяти, как маркер его болезни.
Смена закончилась в восемь вечера. Я переоделась, вымыла руки до локтей и вышла в ночной город. Завтра в семь утра на каталке привезут нового пациента, и я снова буду искать в его симптомах ту единственную нить, которая отделяет одну реальность от другой. Без лишних слов. Только факты. Только медицина.