В этой части - диагностика, виды лечения. В предыдущей части мы разбирали как на приёме отличить корешковую боль от миофасциальной.
Диагностика
Диагностика начинается не с МРТ, а с карты боли и полноценного осмотра.
Миофасциальная боль
При подозрении на миофасциальную боль нужно найти триггерную точку, плотный тяж, воспроизводимость знакомой боли и понять, что её поддерживает:
1️⃣ рабочая поза
2️⃣ монотонная нагрузка
3️⃣ декондиционирование (потеря физической формы из-за малоподвижного образа жизни)
4️⃣ тревога, плохой сон
5️⃣ эндокринный или дефицитный фон
Дополнительные методы здесь вторичны и в основном нужны, чтобы не пропустить другое.
Корешковая боль
При подозрении на корешковый синдром осмотр уже строится иначе: дерматомы, миотомы, рефлексы, провокационные тесты, походка, симптомы натяжения.
ЭНМГ
Не обязательна, если картина ясна, но полезна, когда нужно отличить радикулопатию от периферической невропатии.
МРТ
Не должна быть рутинным первым шагом без красных флагов. Она нужна, когда результат реально изменит тактику - при стойких или прогрессирующих симптомах, планировании инвазивного лечения, подозрении на тяжёлую патологию.
⚠️При нарастающем неврологическом дефиците маршрут уже не амбулаторный, а срочный.
Лечение
Лечение мышечной и корешковой боли нельзя вести по одному шаблону.
Лечение миофасциальной боли
При миофасциальной боли стержень терапии - убрать поддерживающий фактор и вернуть мышце нормальную работу.
Лучше всего работают не таблетки и мази от спазма, а связка из дозированного движения, растяжения и укрепления, коррекции эргономики, обучения пациента, мягких мануальных техник.
✅ Данные по упражнениям для миофасциальной боли умеренные, но в пользу них 👍 особенно для сочетания растяжения и укрепления.
✅ Мануальная терапия и массаж могут быть первой неинвазивной опцией.
✅ Dry needling и триггерные инъекции - не ритуал на всех подряд, а инструмент для отобранных пациентов с чётким триггерным генератором боли. Эффект чаще короткий или среднесрочный, а качество доказательств неоднородно.
✅ Хирургии у такой боли нет: если дошли до мысли "оперировать спазм", значит, диагноз надо пересмотреть.
Лечение корешковой боли
При корешковом синдроме стратегия строже.
База - сохранять активность, а не укладывать пациента в постель, и\или рано подключать упражнения с постепенным возвратом к обычной функции.
Для поясничной ишиалгии NICE не рекомендует рутинно назначать габапентиноиды, другие противоэпилептические препараты, бензодиазепины и пероральные стероиды.
НПВП - минимальная эффективная доза и короткий курс с учётом GI-, cardio-renal рисков.
Мануальная терапия допустима, но только с упражнениями, а не как самостоятельное "вправление". И если нет противопоказаний.
При острой тяжёлой боли можно рассматривать эпидуральное введение местного анестетика и стероида. При шейной радикулопатии epidural steroid injections иногда помогают, но требуют аккуратного отбора из-за риска осложнений.
Хирургическая декомпрессия обсуждается тогда, когда нехирургическое лечение не улучшило боль или функцию, а нейровизуализация совпадает с клиникой.
⚠️При прогрессирующей слабости, нарушении ходьбы, расстройствах тазовых функций вопрос ускоряется.
Реабилитация после стихания острой фазы должна быть не массажами до бесконечности, а возвратом силы, выносливости, контроля движения и рабочей переносимости нагрузки.