Пациент принимает преднизолон годами - ревматоидный артрит не оставляет выбора. Или капает глазные капли с дексаметазоном после операции - месяц, потом ещё месяц, потому что «глаз ещё красный». Или пользуется назальным спреем с флутиказоном от аллергии весь сезон, каждый год. Во всех трёх случаях хрусталик получает свою дозу кортикостероидного воздействия. И рано или поздно - отвечает помутнением.
Связь, которую установили ещё в 1960-х
Первые наблюдения о связи между приёмом системных кортикостероидов и развитием катаракты появились в офтальмологической литературе в начале 1960-х годов - вскоре после того, как преднизолон вошёл в широкую клиническую практику. Офтальмологи заметили характерные помутнения в задней субкапсулярной зоне у пациентов с ревматоидным артритом, получавших длительную стероидную терапию. Связь оказалась воспроизводимой и дозозависимой: чем выше доза и чем дольше приём - тем выше риск.
С тех пор накоплена обширная доказательная база. Кортикостероидная катаракта - признанное и хорошо изученное нежелательное явление стероидной терапии, включённое во все современные руководства по применению этих препаратов.
Как стероиды повреждают хрусталик
Механизм до конца не расшифрован, но ключевые звенья установлены. Кортикостероиды проникают внутрь клеток хрусталикового эпителия и связываются там с белками - прежде всего с кристаллинами, составляющими основу оптической прозрачности хрусталика. Это связывание нарушает нормальную конформацию белков: они начинают слипаться в агрегаты, рассеивающие свет.
Параллельно стероиды нарушают работу ионных насосов в клетках хрусталика - в первую очередь натрий-калиевой АТФазы. Это меняет осмотический баланс внутри хрусталика, приводит к накоплению жидкости и дополнительно дестабилизирует белковую структуру. Задняя субкапсулярная зона страдает первой - именно там наиболее активны делящиеся эпителиальные клетки, наиболее чувствительные к токсическому воздействию.
Кортикостероидная катаракта почти всегда задняя субкапсулярная. Это её морфологическая визитная карточка. Молодой пациент с задней субкапсулярной катарактой - первый вопрос: принимает ли он стероиды, и если да - в какой форме и как долго.
Все пути - в хрусталик
Опасность стероидной катаракты в том, что путей воздействия на хрусталик значительно больше, чем думает и пациент, и нередко назначающий врач.
Системные кортикостероиды - преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон в таблетках и инъекциях - наиболее изученный путь. Риск пропорционален суточной дозе и длительности приёма. По данным исследований, приём преднизолона в дозе более 10 мг в сутки дольше одного года существенно повышает риск задней субкапсулярной катаракты. При эквивалентных дозах будесонид и флутиказон дают меньший системный эффект, чем преднизолон - но не нулевой.
Глазные капли с кортикостероидами - дексаметазон, бетаметазон, преднизолон ацетат - концентрируются в хрусталике при местном применении. Это логично: капли проникают именно туда, куда нужно. Риск кортикостероидной катаракты при длительном применении глазных капель хорошо задокументирован. Особенно уязвимы пациенты с хроническим увеитом, получающие стероидные капли годами. Именно поэтому «мягкие» стероиды для глаз - фторметолон, лотепреднол - разработаны как альтернатива: они меньше накапливаются в хрусталике при сопоставимом противовоспалительном эффекте.
Ингаляционные кортикостероиды - беклометазон, флутиказон, будесонид - при астме и ХОБЛ. Системная абсорбция при ингаляционном пути невысока, но при длительном применении высоких доз риск катаракты всё же повышен - особенно у пожилых пациентов. Назальные спреи с кортикостероидами несут значительно меньший риск, чем ингаляционные или системные формы, но при многолетнем ежедневном применении этот вопрос тоже стоит учитывать.
Инъекции кортикостероидов в стекловидное тело или под конъюнктиву - высокая местная концентрация в хрусталике, риск катаракты при повторных инъекциях достаточно высок. Это одна из причин, по которой для интравитреальных инъекций при диабетическом макулярном отёке сегодня предпочитают анти-VEGF препараты, а не триамцинолон, который применялся раньше.
Кто в группе риска
Не все пациенты, принимающие стероиды, заработают катаракту - есть генетическая предрасположенность. Около трети людей реагируют на стероиды значимым повышением ВГД - их называют «стероидными респондерами» по давлению. Аналогичная, хотя и не идентичная, генетическая вариабельность существует для риска стероидной катаракты. Детский возраст - самостоятельный фактор риска: у детей кортикостероидная катаракта развивается быстрее и при более низких дозах, чем у взрослых.
Пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, бронхиальной астмой, воспалительными заболеваниями кишечника, хроническим увеитом, атопическим дерматитом - то есть те, кому стероиды назначены надолго и нередко в высоких дозах - составляют основную группу риска. Именно им необходим регулярный офтальмологический контроль с осмотром хрусталика на щелевой лампе.
Можно ли предотвратить
Полностью предотвратить кортикостероидную катаракту при длительной терапии высокими дозами невозможно. Но снизить риск - можно. Минимально эффективная доза - базовый принцип стероидной терапии - применим и здесь: чем ниже поддерживающая доза, тем ниже кумулятивный риск. Переход на стероид-сберегающие схемы с добавлением иммуносупрессоров позволяет снизить дозу стероида у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями. При местном лечении - предпочтение препаратам с минимальным риском для хрусталика: фторметолону или лотепреднолу вместо дексаметазона при длительных курсах.
Офтальмологический контроль - раз в год для всех пациентов на длительной стероидной терапии - позволяет выявить изменения на ранних стадиях, пока симптомы минимальны и есть время для принятия взвешенного решения об операции без спешки.
Кортикостероидная катаракта - не неизбежная плата за лечение хронического заболевания. Это управляемый риск, который снижается при минимально необходимых дозах, правильном выборе препарата и регулярном офтальмологическом контроле. Офтальмолог и ревматолог, пульмонолог или гастроэнтеролог должны знать друг о друге - и не только формально.