Когда говорят «глаукома», чаще всего имеют в виду первичную открытоугольную - ту, что возникает сама по себе, без видимой внешней причины. Но есть целый пласт глаукомы, где повышение давления - не самостоятельная болезнь, а следствие чего-то другого: воспаления, травмы, опухоли, многолетнего приема гормонов. Это вторичная глаукома. Она хуже поддается стандартным схемам лечения, чаще требует хирургии и почти всегда требует одновременного лечения причины.
Ключевое отличие вторичной глаукомы от первичной - если убрать причину, давление нередко нормализуется. Если не убрать - никакие капли надолго не помогут.
Увеальная глаукома: воспаление как двигатель
Увеит - воспаление сосудистой оболочки глаза - нарушает баланс внутриглазной жидкости сразу несколькими путями. Воспалительные клетки и белок засоряют трабекулу. Синехии - сращения - формируются между радужкой и трабекулой, механически закрывая угол. Кортикостероиды, которыми лечат сам увеит, дополнительно повышают давление у генетически предрасположенных пациентов. Круг замыкается.
Лечить увеальную глаукому без контроля активности воспаления бессмысленно. Простагландины при активном увеите противопоказаны - они усиливают воспалительную реакцию. Предпочтительны бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Хирургия при увеальной глаукоме технически сложна и менее предсказуема: фильтрационные подушки зарастают быстрее, а нидлинг у таких пациентов несет повышенный риск занести инфекцию в уже скомпрометированный глаз. Нередко единственным реальным вариантом остается клапан Ахмеда.
Стероид-индуцированная глаукома: цена противовоспалительного лечения
Кортикостероиды - один из самых назначаемых классов препаратов в медицине. Глазные капли, инъекции под конъюнктиву и в стекловидное тело, ингаляторы, назальные спреи, системные курсы - всё это потенциальные источники повышения внутриглазного давления у так называемых «стероидных респондеров». Это примерно треть популяции. У них стероиды снижают функцию трабекулярных клеток, уменьшают отток жидкости, давление растет - иногда постепенно, иногда резко.
Коварство в том, что глазные капли с дексаметазоном или бетаметазоном назначают повсеместно: после операций, при аллергии, при конъюнктивитах. Давление никто не контролирует. Пациент закапывает стероид месяцами - и приходит к офтальмологу уже с давлением 30 и пораженным нервом.
Любой курс глазных стероидов дольше двух недель требует контроля внутриглазного давления. Это не паранойя - это стандарт.
Тактика проста в теории и не всегда проста на практике: отменить стероид или заменить его на препарат с меньшим влиянием на ВГД - например, фторметолон или лотепреднол. Давление после отмены обычно снижается, но не всегда возвращается к исходному - трабекула может быть уже повреждена необратимо.
Травматическая глаукома: последствия, которые ждут своего часа
Тупая травма глаза - удар мячом, кулаком, об руль при аварии - может нарушить структуру угла передней камеры спустя годы после самого события. При гониоскопии у таких пациентов видна циклодиализная щель или рецессия угла - надрыв цилиарного тела в зоне его прикрепления к склере. Парадокс в том, что сразу после травмы давление нередко снижается - жидкость уходит через нарушенные структуры. А через несколько лет, когда щель рубцуется, трабекула оказывается поврежденной, и давление начинает расти.
Травматическая глаукома часто возникает через 5-10 лет после травмы, которую пациент давно забыл. На вопрос «были ли травмы глаза?» отвечает «нет» - и искренне. Гониоскопия и детальный анамнез позволяют установить связь.
Неоваскулярная глаукома: финал ишемии сетчатки
Когда сетчатка страдает от хронической ишемии - при диабетической ретинопатии, тромбозе центральной вены сетчатки, окклюзии артерий - она начинает выделять факторы роста сосудов, прежде всего VEGF. Эти факторы стимулируют прорастание новых, аномальных сосудов - не только в сетчатке, но и на радужке и в углу передней камеры. Новообразованные сосуды вместе с сопровождающей их фиброзной тканью механически закрывают трабекулу.
Неоваскулярная глаукома - одна из самых злокачественных форм. Давление высокое, плохо поддается каплям, хирургия менее эффективна из-за ишемического фона и агрессивного рубцевания. Лечение обязательно включает анти-VEGF инъекции в стекловидное тело и лазерную коагуляцию сетчатки - чтобы устранить источник неоваскуляризации. Без этого любое снижение давления будет временным.
Опухолевая глаукома: редкость, которую нельзя пропустить
Внутриглазные опухоли - меланома сосудистой оболочки, метастазы, ретинобластома у детей - способны повышать давление несколькими путями: прямой компрессией дренажных структур, неоваскуляризацией, воспалительной реакцией. Глаукома как первое проявление опухоли встречается редко, но именно поэтому её легко пропустить. Всякий раз, когда причина повышения давления неочевидна, а стандартная терапия не работает - биомикроскопия глазного дна и ультразвуковое исследование обязательны.
Вторичная глаукома требует двойного внимания: к давлению и к тому, что его вызвало. Лечить следствие, не трогая причину - всё равно что откачивать воду из тонущей лодки, не заделывая пробоину.