Беременность с глаукомой - ситуация редкая, но от этого не менее реальная. Чаще всего с ней сталкиваются женщины с ювенильной глаукомой или пигментным синдромом: именно они заболевают в молодом возрасте и вполне могут планировать детей. Для лечащего врача это один из самых непростых сценариев: с одной стороны - зрительный нерв, который нельзя не лечить, с другой - плод, которому нельзя навредить.
Хорошая новость: беременность часто снижает давление
Во втором и третьем триместрах у большинства женщин внутриглазное давление естественным образом снижается. Механизм многофакторный: снижение вязкости крови, изменение гормонального фона, усиление увеосклерального оттока на фоне высоких уровней прогестерона. По данным наблюдательных исследований, снижение ВГД во время беременности у пациенток с открытоугольной глаукомой достигает в среднем 2-3 мм рт. ст. и более.
Это нередко позволяет сократить объем терапии или временно отменить часть препаратов под контролем ОКТ и периметрии. Но это именно наблюдение, а не правило - у части женщин давление остается прежним или даже растет, особенно в первом триместре и после родов.
Отмена капель без контроля динамики зрительного нерва - не план. Это лотерея.
Какие препараты допустимы, а какие - нет
Здесь начинается самое сложное. Глазные капли всасываются в системный кровоток через носослезный канал - в значимых количествах. Это не теория: именно поэтому бета-блокаторы в каплях дают брадикардию, а простагландины - системные эффекты. При беременности то, что попало в кровь матери, рано или поздно оказывается рядом с плодом.
Бета-блокаторы - тимолол, бетоптик - применяются при беременности, но с оговорками. Они проникают через плацентарный барьер и могут вызывать у плода брадикардию, гипогликемию, задержку роста. При вынужденном использовании предпочтителен бетаксолол как кардиоселективный агент с меньшим системным влиянием. Важна окклюзия слезной точки после закапывания - это снижает системную абсорбцию.
Простагландины - латанопрост, тафлотан, биматопрост - при беременности не рекомендованы. Простагландины влияют на тонус матки и теоретически способны провоцировать преждевременные роды или сокращения. Данных у людей мало - именно потому, что беременных в клинические испытания не включают. Но принцип предосторожности здесь оправдан.
Ингибиторы карбоангидразы - дорзоламид, бринзоламид - нежелательны, особенно в первом триместре. В экспериментах на животных показана тератогенность при высоких дозах. К человеку это прямо не переносится, но риск неизвестен, а значит - лучше избегать там, где можно.
Бримонидин - альфа-агонист - в третьем триместре и в период кормления противопоказан: он проникает в грудное молоко и может вызывать угнетение центральной нервной системы новорожденного, апноэ. В первом и втором триместре применяется с осторожностью и только при крайней необходимости.
Наиболее безопасным при беременности считается бетаксолол с обязательной окклюзией слезной точки. Всё остальное - компромисс между риском для нерва и риском для плода, который обсуждается совместно с акушером-гинекологом.
Лазер во время беременности
СЛТ при беременности технически выполнима и не имеет системного воздействия на организм. Если давление нарастает, а возможности капельной терапии исчерпаны - это разумная альтернатива. Лазерная иридэктомия при узком угле также допустима по неотложным показаниям. Плановую лазерную хирургию разумнее отложить до родов.
Тактика родоразрешения
Вопрос о том, как рожать при глаукоме, волнует пациенток не меньше, чем вопрос о каплях. И здесь важно расставить приоритеты правильно.
Потуги при естественных родах - это манёвр Вальсальвы в чистом виде: задержка дыхания, резкое повышение внутригрудного давления, выраженный подъем ВГД. У пациенток с далеко зашедшей глаукомой, тонким зрительным нервом и нестабильным давлением это реальный риск. В таких случаях обсуждение тактики родоразрешения с акушером и офтальмологом заранее - не перестраховка, а необходимость.
При начальной и умеренной стадии глаукомы с компенсированным давлением естественные роды, как правило, не противопоказаны. Решение принимается индивидуально, с учетом стадии болезни, динамики нерва и общего акушерского статуса женщины.
После родов: не расслабляться
Гормональный фон после родов быстро меняется. Давление, которое во время беременности было под контролем, нередко возвращается к исходным или превышает их значения. Именно в первые месяцы после родов важно не пропустить очный осмотр с измерением ВГД и оценкой динамики ОКТ.
Беременность при глаукоме - не повод для паники и не противопоказание к материнству. Это повод для плотного контакта между офтальмологом и акушером-гинекологом задолго до наступления беременности. Чем раньше составлен план - тем меньше импровизации в самый ответственный момент.