Слово «лазер» в офтальмологии воспринимается по-разному. Одни пациенты слышат в нем что-то высокотехнологичное и чудодейственное, другие - пугаются. Между тем три основных лазерных метода лечения глаукомы решают принципиально разные задачи, действуют на разные структуры глаза и применяются в совершенно разных клинических ситуациях. Путать их между собой - всё равно что не различать скальпель и электрокоагулятор только потому, что оба в операционной.
СЛТ: очистить трабекулу
Селективная лазерная трабекулопластика - самый распространенный лазерный метод лечения открытоугольной глаукомы. Лазер воздействует на пигментированные клетки трабекулы - дренажной сети глаза, через которую оттекает внутриглазная жидкость. Энергия поглощается только пигментом, соседние ткани не повреждаются. В ответ запускается биологическая реакция: усиливается отток, частично восстанавливается функция трабекулярных клеток.
Эффект наступает не сразу - обычно через 4-6 недель, иногда позже. Снижение давления в среднем составляет 20-30% от исходного. Это сопоставимо с эффектом одного гипотензивного препарата, что подтверждено крупным рандомизированным исследованием LiGHT: у пациентов с впервые выявленной глаукомой СЛТ как стартовая терапия показала результаты не хуже, а по некоторым параметрам лучше, чем немедленное начало капель.
СЛТ не разрушает трабекулу - она её стимулирует. Именно поэтому процедуру можно повторять по мере угасания эффекта, обычно через 3-5 лет.
Хорошо работает при наличии пигмента в трабекуле - особенно при пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме. Плохо работает, если трабекула уже опустошена от пигмента или выраженно рубцово изменена. Не работает после полной гибели трабекулы и при закрытом угле. Требует адекватного поведения пациента - процедура выполняется за щелевой лампой с контактной гониолинзой.
ЛИЭ: открыть заблокированный угол
Лазерная иридэктомия - или иридотомия - это создание микроотверстия в радужке диаметром около 0,2-0,5 мм. Цель совершенно иная, чем у СЛТ: не улучшить отток через трабекулу, а устранить блок между задней и передней камерами глаза. При закрытоугольной глаукоме или узком угле радужка блокирует путь внутриглазной жидкости. Через искусственное отверстие жидкость свободно перетекает, давление между камерами выравнивается, радужка уплощается и перестает блокировать угол.
Это патогенетическое, а не симптоматическое лечение. После качественно выполненной ЛИЭ пациент с функциональным блоком нередко вовсе обходится без капель. Процедура занимает несколько минут, выполняется амбулаторно, практически безболезненна.
ЛИЭ выполняется профилактически при выявлении узкого угла - до того, как случился острый приступ. И обязательно на парном глазу после острого приступа на одном: анатомия у обоих глаз похожа, приступ на втором - вопрос времени. Ограничение метода в том, что он не помогает при уже сформировавшихся гониосинехиях - сращениях угла - и при глаукоме с открытым углом вовсе не применяется.
мЦФК: когда ресурсы трабекулы исчерпаны
Микроимпульсная циклофотокоагуляция - метод принципиально другого класса. Здесь лазер воздействует уже не на трабекулу и не на радужку, а на цилиарное тело - структуру, которая вырабатывает внутриглазную жидкость. Цель - снизить продукцию жидкости, а не улучшить её отток. Воздействие идет транссклерально - через склеру, без вскрытия глаза, специальным зондом по всей окружности цилиарного тела.
В отличие от классической циклодеструкции, которая применялась раньше и нередко давала выраженные осложнения вплоть до субатрофии глаза, микроимпульсный режим подает энергию короткими вспышками с паузами - ткань успевает остыть между импульсами. Это позволяет воздействовать аккуратнее, не сжигая цилиарное тело полностью, а лишь снижая его активность.
мЦФК не панацея и не замена хирургии. Но в ситуации, когда пациент не может перенести операцию, уже прошел несколько антиглаукомных вмешательств или нуждается в паллиативном снижении давления - это реальный инструмент.
Эффект мЦФК вариабелен: у части пациентов давление снижается значительно и надолго, у других - умеренно и ненадолго. Процедуру можно повторять. Применяется при далеко зашедшей глаукоме, неоваскулярной форме, после неудавшейся хирургии и у пациентов с высоким операционным риском.
Как выбрать метод
Выбор лазерной методики определяется не предпочтениями пациента, а типом глаукомы, состоянием угла передней камеры, историей предыдущего лечения и целями терапии. СЛТ - для открытоугольной глаукомы с рабочей трабекулой и пигментом. ЛИЭ - для закрытоугольной или узкоугольной анатомии. мЦФК - когда пути оттока уже не работают и нужно снизить продукцию жидкости.
Лазер в офтальмологии - это не волшебство и не замена всему остальному. Это точечный инструмент с четкими показаниями. Применен к правильному пациенту в правильный момент - работает отлично. Применен не по делу - не поможет, а иногда навредит.